A importância da educação continuada e permanente para a qualidade dos serviços em saúde no contexto hospitalar

RESUMO

Educação Continuada de adultos é promover uma compreensão crítica dos problemas contemporâneos, das mudanças sociais e desenvolver a habilidade de participar ativamente no progresso da sociedade. Educação Permanente constitui um projeto político-pedagógico voltado para a transformação das práticas de saúde e enfermagem, com ênfase na integralidade, trabalho em equipe, ampliação da cidadania e autonomia dos sujeitos envolvidos - trabalhadores e usuários. Objetivo da pesquisa é compreender a importância da educação continuada e permanente para a qualidade dos serviços em saúde no contexto hospitalar, diante dos achados literários de 2014 a 2024. A metodologia da pesquisa se constitui em uma revisão da literatura, o que compreende uma revisão abrangente de publicações, a partir de uma busca inicial, com os Descritores de Ciências em Saúde (DeCs) “Educação Permanente” and “Educação Continuada” and “Capacitação profissional” and “Desenvolvimento de Pessoal”. Foram encontradas 349 publicações, e após a aplicação dos filtros e critérios de inclusão/exclusão, restaram 23 publicações, a partir disso, foi realizada a leitura dos títulos e seleção das publicações relevantes para o estudo, e foram selecionados 20 artigos. A partir da realização do presente estudo, evidenciou-se que a discussão acerca dos avanços e desafios da educação continuada e permanente para formação profissional em ambientes hospitalares constitui um debate amplo e necessário. Dentre os principais avanços relacionados à educação continuada e permanente em ambientes hospitalares, destaca-se o reconhecimento de que essas modalidades de ensino são capazes de transformar a realidade profissional.

Palavras Chaves: Educação Permanente; Educação Continuada; Capacitação profissional; Desenvolvimento de Pessoal.

ABSTRACT

Continuing education for adults is about promoting a critical understanding of contemporary problems and social changes and developing the ability to actively participate in the progress of society. Continuing education is a political-pedagogical project aimed at transforming health and nursing practices, with an emphasis on comprehensiveness, teamwork, expanding citizenship and the autonomy of the subjects involved - workers and users. The aim of the research is to understand the importance of continuing and permanent education for the quality of health services in the hospital context, given the literary findings from 2014 to 2024. The research methodology consists of a literature review, which includes a comprehensive review of publications, based on an initial search, with the Health Sciences Descriptors (DeCs) “Permanent Education” and “Continuing Education” and “Professional Training” and “Personnel Development”. A total of 349 publications were found, and after applying the filters and inclusion/exclusion criteria, 23 publications remained, after which the titles were read and the publications relevant to the study were selected, and 20 articles were selected. This study showed that the discussion about the advances and challenges of continuing and permanent education for professional training in hospital environments is a broad and necessary debate. Among the main advances related to continuing and permanent education in hospital environments, the recognition that these teaching modalities are capable of transforming the professional reality stands out.

Keywords: Permanent Education; Continuing Education; Professional Training; Staff Development

1 INTRODUÇÃO

Em oposição ao ensino-aprendizagem mecânico, o processo de educação continuada está trazendo inovações e aprendizagem significativa, pois é integrado de forma crítica à realidade. Ele é definido como um conjunto de atividades voltadas para a atualização profissional, além de proporcionar o desenvolvimento contínuo dos trabalhadores da área de saúde, promovendo o crescimento do funcionário e sua participação eficaz no ambiente de trabalho (Peixoto et al., 2019 e Macedo 2018).

Segundo Peixoto (2019) na educação continuada, observa-se uma prática constante onde o desenvolvimento pessoal e profissional é essencial para aprimorar habilidades e expandir conhecimentos. Diariamente, os profissionais enfrentam novos desafios e é crucial estar preparado para acompanhar as mudanças e conceitos em constante evolução na sua área de atuação. Assim, um núcleo de educação continuada representa um avanço importante para implementar essas práticas educativas voltadas para o trabalho.

Ao abordar a educação continuada em saúde, nota-se que se trata da formação e desenvolvimento de profissionais na sua área de atuação. Essa iniciativa busca reorientar a formação profissional por meio de grupos de aprendizagem. A educação continuada em saúde (ECS) e a educação permanente (EPS) são desenvolvidas de maneira coletiva, visando criar vivências que introduzam novos instrumentos de trabalho. Dessa forma, é possível potencializar a capacitação dos profissionais, atendendo às necessidades identificadas (Azevedo et al., 2015 e Macedo, 2018).

O interesse pela pesquisa surgiu a partir da vivência dos pesquisadores em atividades relacionadas à prática da Educação Continuada e Permanente em Saúde, despertando a necessidade de compreender a relevância dessas estratégias para os profissionais de saúde. Pretende-se neste estudo conhecer a importância dessas educações para os profissionais da saúde. Espera-se que este estudo contribua para a fragmentação do serviço e promoção de saúde por meio da prática de educação em saúde através do conhecimento das potencialidades e vulnerabilidades que a equipe enfrenta e conquista durante o processo de saúde-doença.

Diante dessas considerações, pode-se inferir que há um consenso quanto à relevância da efetivação da política supracitada, de modo que se torna importante conhecer como essa proposta vem sendo discutida e percebida no âmbito hospitalar, através das produções científicas. Assim, constituiu-se a seguinte pergunta de pesquisa: qual a importância da educação permanente e continuada em saúde no âmbito hospitalar?

E tem como objetivo compreender a importância da educação continuada e permanente para a qualidade dos serviços em saúde no contexto hospitalar, diante dos achados literários de 2014 a 2024. E como objetivos específicos: Analisar de forma a educação continuada e permanente pode contribuir para a vida profissional; Destacar quais barreira são encontradas formação da educação continuada e permanente; Verificar quais benefícios o hospital na posição de gestão pode adquirir com as implantações de educação permanente e continuada.

2 METODOLOGIA DA PESQUISA

2.1 Tipo de pesquisa

O presente estudo se constitui em uma revisão da literatura, o que compreende uma revisão abrangente de publicações da área de gestão em educação e possibilita a criação de uma base de conhecimento para pesquisa e outras atividades especiais no cenário da prática. Para a estratégia do conhecimento da pesquisa foi utilizado um carater exploratório.

Pesquisa de revisão literária é desenvolvida a partir da identificação e análise dos dados trazidos, realizando uma síntese sobre tais informações, determinando a importância sobre o tema abordado, contribuindo para um maior aprofundamento com base na leitura da revisão, proporcionando também um senso crítico sobre o tema escolhido (Ercole, Melo, Alcoforado 2014).

Em relação ao método adotado para o desenvolvimento desta produção, optou-se por um estudo exploratório, apresentando uma abordagem qualitativo, analisando-os de forma crítica (Schneider, Fujii, Corazz 2017).

2.2 Coleta de dados

O levantamento de conteúdo foi realizado entre os meses de fevereiro a maio de 2024, com pesquisas datas do ano de 2014 ao ano atual, para a elaboração desta pesquisa. E para narrativa dos resultados e discussões do estudo foram feitos levantamentos de acordo com a estratégia metodológica no mês de junho a julho de 2024, por meio da buscativa de artigos indexados nas seguintes bases de dados: Scielo (Scientific Eletronic Library Online), BVS (Biblioteca Virtual em Saúde), Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde). Foram utilizados os seguintes descritores em base DeCS (Descritores em Ciências da Saúde): Educação Permanente; Educação Continuada; Capacitação profissional; Desenvolvimento de Pessoal

2.3 Critério de inclusão

Foram estabelecidos critérios de inclusão para a seleção dos artigos a serem analisados. Esses critérios incluíram a necessidade de os artigos estarem completos, terem sido publicados entre os anos de 2014 à 2024 e estarem disponíveis em língua portuguesa, inglesa e espanhol. Além disso, os artigos deveriam estar alinhados com os objetivos propostos, os descritores e a questão norteadora da pesquisa.

2.4 Critérios de exclusão

Após a busca nas bases de dados, foram encontrados um total de 20 artigos. No entanto, foram excluídos os artigos duplicados e aqueles que não apresentavam coerência após a análise do título, resumo e conteúdo incompleto. Os artigos restantes foram selecionados como o corpo de análise.

2.5 Análise de dados

Quanto à análise dos dados, foi realizada por meio da categorização, entre os meses de junho a julho de 2024.

Em que, o seu caráter exploratório, revelará a possibilidade de aumentar a familiaridade com o tema em estudo, e de modo sistemático, a análise dos dados buscará descrever o fenômeno e a relação entre as suas variáveis, clarificando conceitos, e identificando as dificuldades para inserção do homem no seu autocuidado, e como isso afeta diretamente a sua saúde e bem-estar.

3 RESULTADO

A fim de minimizar dúvidas acerca da compreensão das estratégias utilizadas para a seleção dos artigos, o fluxograma PRISMA 2020 (Page et al., 2020) apresentou os resultados das buscas realizadas em cada base de dados além de descrever os principais coeficientes que deram base para os critérios de inclusão e exclusão, onde foram selecionados os estudos para a amostra final.

Figura 1: Fluxograma de busca e seleção dos artigos

Fonte: adaptado de PRISMA (2020).

A partir de uma busca inicial, com os Descritores de Ciências em Saúde (DeCs) “Educação Permanente” and “Educação Continuada” and “Capacitação profissional” and “Desenvolvimento de Pessoal”. foram encontradas 349 publicações, e após a aplicação dos filtros e critérios de inclusão/exclusão, restaram 23 publicações, a partir disso, foi realizada a leitura dos títulos e seleção das publicações relevantes para o estudo, e foram selecionados 20 artigos para compor os resultados e discussão do presente estudo. Assim, a partir dos resultados apresentados com a análise do estudo, é possível categorizá-lo de forma que seja possível responder aos questionamentos problema que nortearam o estudo, e por isso, os resultados serão discutidos no capítulo a seguir.

4 DISCUSSÃO

4.1 Educação Continuada e Permanente: contribuições na vida profissional e gestão de um hospital

Assim, a distinção entre Educação Permanente (EP) e Educação Continuada (EC) é crucial para compreender as diferentes abordagens de desenvolvimento profissional. A EP, como um processo holístico, transcende a conclusão de uma formação formal e se integra à totalidade da trajetória profissional. Ela enfatiza a aprendizagem ao longo da vida e busca o desenvolvimento contínuo, incorporando diversos métodos e experiências de aprendizado para promover um crescimento abrangente, que não se restringe a conhecimentos técnicos (Lopes, 2019; Santos, 2021).

Em contraste, a EC destaca-se por seu caráter mais específico e pontual, relacionando-se a atividades de aprendizado realizadas após a conclusão de uma formação formal. Ela visa atualizações em áreas específicas em momentos determinados da carreira, permitindo aos profissionais uma resposta ágil a mudanças rápidas no mercado de trabalho e avanços tecnológicos, mantendo-os atualizados e competitivos em seus campos de atuação. Ambas desempenham papéis complementares, contribuindo para a adaptabilidade, melhoria contínua e competitividade no cenário profissional (Lopes, 2019).

A Educação Permanente em Saúde (EPS) fundamenta-se principalmente na pedagogia problematizadora de Paulo Freire, utilizando metodologias ativas para promover uma aprendizagem significativa. Nesse modelo, prioriza-se o debate e a construção coletiva de conhecimentos, em vez da reprodução e transmissão passiva de informações. Acredita-se que a problematização possa transformar o cotidiano de trabalho em um dispositivo para a estruturação, organização, estabelecimento de diretrizes e espaço de tomada de decisões (Ferreira et al., 2019).

No que diz respeito às concepções, destacam-se a aprendizagem significativa como um pressuposto para a Educação Permanente e Continuada, complementada pela pedagogia da problematização. Elas pontuam que a troca de saberes entre profissionais e usuários, bem como a aplicabilidade desses conhecimentos no processo de trabalho, asseguram a aprendizagem significativa e refletem mudanças nos modelos de atenção e nas práticas em saúde (Stroschein & Zacche, 2023).

Diferentemente, Ferreira et al. (2019) e Campos, Sena e Silva (2017) analisam que as concepções de EP e EC observadas em seus estudos apresentavam certa ambiguidade em relação aos pressupostos teóricos. De um lado, algumas concepções sugerem o embasamento em conceitos críticos e na pedagogia problematizadora; em oposição a isso, outras se relacionam com modalidades educativas tradicionais.

No contexto da melhoria contínua do atendimento hospitalar, é crucial que essas equipes evoluam em conformidade com a realidade epidemiológica da população. Percebe-se, por meio de diversos estudos, que as políticas públicas brasileiras, voltadas principalmente para o coletivo, precisam ser constantemente atualizadas e reorganizadas para incluir ações eficazes (Ogata, 2021).

É sabido que a população brasileira, que enfrentou eventos como a Revolta da Vacina em 1904 devido à falta de orientação e conhecimento, ainda hoje apresenta resistência a algumas campanhas de vacinação, embora essa resistência tenha evoluído ao longo do tempo devido ao avanço das tecnologias e à melhor informação disponível. Portanto, as equipes de saúde precisam evoluir simultaneamente para acompanhar essas mudanças (Porto, 2019).

Além do desenvolvimento da Educação Permanente (EP), que se concentra na formação profissional aprofundada e contínua, é essencial considerar a evolução da Educação Continuada (EC). Em um país de vasto território como o Brasil, é necessário manter as equipes atualizadas para contribuir efetivamente para a manutenção e melhoria da qualidade de vida da população. Nesse contexto, ações como a Política Nacional de Educação Permanente em Saúde e a Política Nacional de Humanização desempenham papéis fundamentais (Ogata, 2021).

A Atenção Hospitalar está em constante evolução, além da melhoria na qualidade do atendimento, as equipes estão se fortalecendo como equipes multiprofissionais, com um apoio mútuo mais robusto e compartilhamento de conhecimentos e práticas entre elas (Almeida, 2019). Nesse sentido, é essencial que haja uma equipe de gestão especializada em educação continuada e permanente para monitorar a manutenção e a atualização de protocolos de atendimento e fluxogramas nas equipes (Porto, 2019).

A equipe multiprofissional desempenha um papel fundamental na atenção hospitalar e em outros contextos da saúde. Composta por profissionais de diversas áreas e especialidades, essa equipe colabora para fornecer cuidados abrangentes e holísticos aos pacientes. O papel da equipe multiprofissional abrange vários aspectos essenciais, sendo a troca de saberes uma parte crucial desse processo (Barreto, 2019).

A Atenção hospitalar dificilmente envolve interações próximas com a comunidade. Portanto, a Educação Continuada pode incluir estratégias para aprimorar a educação em saúde comunitária e promover práticas que fortaleçam a participação ativa da comunidade em sua própria saúde. Investir em Educação Continuada na Atenção Primária é crucial para garantir que os profissionais estejam bem-preparados para enfrentar os desafios dinâmicos e complexos da prestação de cuidados primários de saúde (Silva, 2021).

4.2 Dificuldades na formação da educação continuada e permanente no hospital

Na análise da educação permanente e continuada para formação profissional em ambientes hospitalares, encontramos predominantemente desafios em vez de avanços. A revisão dos estudos destaca a identificação de fatores que facilitam e dificultam, além de destacar os progressos e desafios enfrentados nas estratégias de implementação e avaliação das atividades de educação permanente.

De acordo com Miccas e Batista (2018), no contexto da interseção entre educação e saúde, essa conexão se manifesta tanto nas práticas dos serviços de saúde quanto nas estratégias de gestão e nas instituições formadoras. Diante desse cenário, o desafio reside em implementar processos de ensino-aprendizagem que promovam ações crítico-reflexivas de maneira efetiva.

Acredita-se que métodos de construção coletiva do conhecimento incentivem nos profissionais envolvidos o reconhecimento da valorização de sua atuação profissional e de seus conhecimentos, promovendo a percepção de um espaço onde podem ser ouvidos. Nesse contexto, o desafio reside em sensibilizar os líderes responsáveis sobre a importância do engajamento e da responsabilidade na sua própria educação profissional, enquanto o enfermeiro, líder da equipe de enfermagem, deve atuar como facilitador das ações educativas destinadas aos técnicos e auxiliares de enfermagem (De Jesus, 2020).

Segundo Montanha; Peduzzi (2022), pelo estudo, percebe-se que o desafio predominante nos serviços de saúde diz respeito à educação em saúde. A concepção de Educação Continuada prevalece tanto nas necessidades quanto nas expectativas em relação aos resultados e às mudanças geradas pelas atividades educativas, coexistindo com a concepção de Educação Permanente. Além disso, o estudo destaca a importância da supervisão dos aspectos ligados à educação em saúde e a necessidade de aumentar a autonomia profissional para efetivar o processo de educação permanente.

Pelo que foi observado nesta revisão, além da dificuldade dos profissionais de saúde em adotar a lógica formativa trazida pela Educação Permanente e Continuada, que os convoca a participar dos processos decisórios, associou-se também a falta de autonomia desses trabalhadores como outro desafio presente nos estudos. Acredita-se que a baixa governabilidade dos profissionais em relação aos seus próprios processos de trabalho afeta a credibilidade desses profissionais em aderir a uma proposta que promove sua participação nas decisões cotidianas (Pinto et al., 2020).

Pode-se associar a falta de protagonismo e autonomia dos profissionais em relação às ações que refletem a Educação Permanente e Continuada à presença dominante do modelo biomédico. Este modelo está profundamente incorporado às práticas de trabalho, cuidado e formação na saúde, caracterizando-se por suas estruturas centralizadoras, verticalistas e autoritárias na tomada de decisão. Essas características dificultam a adoção de abordagens mais participativas e colaborativas, como as propostas pela EC e EP, que buscam envolver os profissionais de saúde nos processos decisórios e na melhoria contínua das práticas de saúde (Stroschein & Zocche, 2023).

Ao desafio encontrado nas instituições de saúde, onde predominam ações focadas na recuperação da saúde, com profissionais atuando de acordo com suas áreas específicas, o que distancia a prática da integralidade e do trabalho em equipe. A pesquisa evidenciou que as atividades educativas dos profissionais de saúde reforçam um modelo de assistência individualizada, caracterizado pela fragmentação das ações. Para superar esses desafios, os autores sugerem a necessidade de repensar as estratégias, criando uma rede integradora de saberes que promova a integralidade na atenção hospitalar.

Nas instituições examinadas no estudo, predominaram iniciativas voltadas para a recuperação da saúde, com profissionais atuando dentro de suas especialidades específicas, o que indica uma separação entre a concepção de integralidade e trabalho em equipe. Ficou evidente que as atividades educativas dos profissionais de saúde reforçam um modelo de assistência individualizada, onde as ações são fragmentadas. Para enfrentar esses desafios, os autores sugerem que as estratégias sejam revistas, promovendo uma rede integradora de conhecimentos para fomentar a integralidade na atenção hospitalar (Tronchin, et al., 2018).

Um estudo ressalta que os enfermeiros devem assumir a responsabilidade pela própria educação permanente desde a graduação, enfatizando que a formação inicial marca apenas o início do processo de desenvolvimento profissional. Nesse sentido, a educação permanente representa um desafio pessoal que, uma vez abraçado, pode catalisar mudanças de atitude e transformação pessoal, profissional e social. Além disso, o estudo destaca como um desafio urgente integrar a educação permanente nas atividades gerenciais, assistenciais e educacionais, visando tornar os profissionais mais críticos e capazes de abordar questões complexas no contexto em que atuam (Paschoal; Mantovani; Méier, 2023).

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A partir da realização do presente estudo, evidenciou-se que a discussão acerca dos avanços e desafios da educação continuada e permanente para formação profissional em ambientes hospitalares constitui um debate amplo e necessário. Buscou também compreender como a temática da Educação Permanente e Educação Continuada em Saúde tem sido abordada na literatura científica, apreendendo os principais entendimentos, dificuldades e potencialidades decorrentes do trabalho. Ambas as educações devem ser vistas como uma ferramenta essencial para a resolução das deficiências de conhecimento apresentadas pelos funcionários nesses ambientes, facilitando a melhoria contínua na qualidade do atendimento prestado.

Dentre os principais avanços relacionados à educação continuada e permanente em ambientes hospitalares, destaca-se o reconhecimento de que essas modalidades de ensino são capazes de transformar a realidade profissional. Elas envolvem a equipe multiprofissional, parte dos problemas e necessidades previamente identificadas e visa retornar ao serviço com a intenção de gerar mudanças significativas na atuação dos profissionais de saúde.

No entanto, ainda há desafios consideráveis. Muitas instituições ainda não incorporaram a educação permanente como uma prática intrínseca ao serviço. Ao invés disso, optam pela educação continuada, que muitas vezes estabelece uma via de mão única na formação de seus trabalhadores, resultando em desmotivação e pouca eficácia na transformação real das práticas profissionais.

Os impasses enfrentados no cotidiano das práticas de educação continuada e permanente incluem dificuldades institucionais relacionadas aos processos de trabalho e à formação profissional em saúde no Brasil. Além disso, a falta de envolvimento dos profissionais e gestores, a assistência à saúde fragmentada e o desalinhamento das concepções de EP e EC são questões críticas. Há uma relação entre esses impasses e a presença do modelo biomédico nas práticas de trabalho, cuidado em saúde, gestão dos serviços e formação em saúde. Portanto, é urgente refletir e mudar as práticas nas instituições de ensino em saúde, bem como suas metodologias educativas e dispositivos de saúde.

Dentre as potencialidades da EC e EP, destacam-se as mudanças na organização do trabalho, uma gestão mais participativa com vistas ao desenvolvimento de autonomia por parte dos trabalhadores, o incremento nas habilidades técnicas e relacionais e, finalmente, a mudança nas concepções de saúde e no modelo de assistência. Observou-se que há um maior número de estudos que discutem as dificuldades nas práticas da EPS em comparação aos que destacam suas potencialidades. Assim, é fundamental que novos trabalhos explorem as potencialidades da EPS para contribuir com a disseminação dos avanços e possibilidades alcançadas no trabalho em saúde. Ao evidenciar os aspectos positivos e resultados obtidos, promove-se a implementação de experiências e ações que reforcem a Educação Permanente em Saúde, incentivando uma prática mais integrada e eficaz.

Dessa forma, conclui-se que a Educação Continuada e a Permanente constituem estratégias fundamentais para a qualificação dos profissionais e para a melhoria da qualidade da assistência prestada no contexto hospitalar.

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1. Especialista em Educação Especial e Inclusiva e Gestão, Supervisão e Orientação Educacional (FADEMA). Especialista em Docência do Ensino Superior e Gestão Hospitalar Clínica (FADESA). Autor correspondente: william.gomesaraujo@outlook.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-0548-2853 ↑

2. Graduada em Enfermagem. Especialista em Enfermagem do Trabalho e Gestão em Segurança (FACUMINAS). Especialista em Docência do Ensino Superior e Gestão Hospitalar Clínica pelo Centro Universitário Fadesa (UNIFADESA). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: jacianesouzaenf@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-3804-4242 ↑

3. Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Fadesa (UNIFADESA). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: enfer.karini@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0000-4404-2016 ↑

4. Mestrando em Química Pura e Aplicada pela Universidade Federal do Oeste da Bahia (UFOB). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: antonio.matos@dpt.ba.gov.br. ORCID: https://orcid.org/0009-0002-1286-0799 ↑

5. Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Fadesa (UNIFADESA). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: giovannahemely0@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0003-1781-2814 ↑

6. Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Fadesa (UNIFADESA). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: larissadecassiaenf@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0005-2370-3205 ↑

7. Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Fadesa (UNIFADESA). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: saracristinybarros@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-4740-4276 ↑

8. Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Fadesa (UNIFADESA). Parauapebas, Pará, Brasil. Autor correspondente: enf.saradolores@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0007-2737-2129 ↑

9. Especialista em Avaliação Psicológica (LÍBANO). Autor correspondente: psijoaolopes12@gmail.com. ORCID: https://orcid.org/0009-0009-1631-3291 ↑