RESUMO
O tratamento endodôntico de canais calcificados representa um desafio clínico significativo devido à dificuldade de localização, instrumentação e desinfecção adequada do sistema de canais radiculares. Nesse contexto, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) destaca-se como importante recurso complementar para o diagnóstico e planejamento terapêutico, permitindo uma análise tridimensional detalhada da anatomia radicular e das áreas de obliteração pulpar. O presente estudo teve como objetivo relatar um caso clínico de tratamento endodôntico em um primeiro pré-molar inferior com calcificação apical, evidenciando a contribuição da TCFC para o planejamento e a condução do tratamento. Trata-se de um relato de caso clínico realizado em paciente do sexo masculino, 38 anos, com diagnóstico de necrose pulpar no elemento 45. Foram realizados exames clínicos, radiográficos e tomográficos, além de preparo biomecânico com sistema rotatório ProTaper Gold, irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%, agitação da solução irrigadora com EasyClean, medicação intracanal com Pasta Holland e posterior obturação pela técnica de cone único associada a cimento biocerâmico à base de MTA. A TCFC possibilitou uma avaliação tridimensional mais detalhada da anatomia radicular, permitindo identificar a calcificação apical e compreender as limitações encontradas durante a instrumentação, contribuindo para o planejamento das etapas subsequentes do tratamento. Conclui-se que a utilização da TCFC em casos de canais calcificados constitui importante recurso complementar para o planejamento endodôntico, contribuindo para uma abordagem mais segura, conservadora e previsível, especialmente quando associada a estratégias adequadas de irrigação e desinfecção do sistema de canais radiculares.
Palavras-chave: Tomografia computadorizada; Endodontia; Canais calcificados
ABSTRACT
Endodontic treatment of calcified canals presents a significant clinical challenge due to the difficulty in locating, instrumenting, and adequately disinfecting the root canal system. In this context, cone-beam computed tomography (CBCT) stands out as a valuable complementary tool for diagnosis and treatment planning, enabling a detailed three-dimensional analysis of root anatomy and areas of pulp obliteration. This study reports a clinical case of endodontic treatment on a mandibular first premolar with apical calcification, highlighting the contribution of CBCT to treatment planning and execution. The case involves a 38-year-old male patient diagnosed with pulp necrosis in tooth 45. Clinical, radiographic, and tomographic examinations were performed, followed by biomechanical preparation using the ProTaper Gold rotary system, irrigation with 2.5% sodium hypochlorite (with agitation via EasyClean), intracanal medication with Holland paste, and subsequent obturation using the single-cone technique combined with an MTA-based bioceramic sealer. CBCT enabled a more detailed three-dimensional assessment of root anatomy, allowing for the identification of apical calcification and an understanding of the limitations encountered during instrumentation, thereby aiding the planning of subsequent treatment stages. It is concluded that the use of CBCT in cases of calcified canals is a valuable complementary resource for endodontic planning, contributing to a safer, more conservative, and predictable approach, especially when combined with appropriate strategies for irrigation and disinfection of the root canal system.
Keywords: Computed Tomography; Endodontics; Calcified canals
1. INTRODUÇÃO
A Endodontia é a área da Odontologia responsável pela prevenção, diagnóstico e tratamento das patologias que acometem a polpa dentária, a cavidade pulpar e os tecidos periodontais adjacentes (Campos et al., 2018).
Para o sucesso do tratamento endodôntico, é fundamental que o sistema de canais radiculares esteja devidamente higienizado, o que é alcançado por meio da eliminação dos microrganismos que interferem no processo de cicatrização dos tecidos, permitindo a recuperação do dente e o restabelecimento de sua função (Marques, 2014).
Conforme Marshall et al. (2023), a calcificação pulpar refere-se à formação de depósitos mineralizados tanto na câmara pulpar quanto ao longo dos canais radiculares. Essas alterações podem se manifestar como esclerose pulpar, caracterizada pela mineralização no interior dos túbulos dentinários, ou como dentículos, que correspondem a estruturas calcificadas bem delimitadas na câmara pulpar.
A presença de calcificações ou metamorfoses cálcicas nos dentes aumenta a complexidade do tratamento endodôntico. Quando essas calcificações se desenvolvem na polpa dentária, são denominadas pedras pulpares, sendo observadas radiograficamente como estruturas radiopacas que podem dificultar a realização do tratamento do canal radicular. Dessa forma, recomenda-se sua remoção completa antes do início da instrumentação (Lima, 2018).
Patel (2015) diz que as radiografias contribuem para a identificação de calcificações pulpares, porém apresentam limitações por serem bidimensionais, o que dificulta a visualização detalhada da anatomia interna dos canais radiculares. Nesse contexto, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) destaca-se como um importante recurso, pois permite uma análise tridimensional mais precisa, auxiliando no diagnóstico e no planejamento de casos mais complexos (Lara-Mendes, 2018).
De acordo com Miranda et al. (2020), em situações que envolvem dentes com anatomia radicular complexa e indicação de tratamento endodôntico, é recomendável a solicitação de exames de imagem mais detalhados, como a Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC), também conhecida como Cone Beam. Apesar da utilização de radiação ionizante, esse método proporciona imagens tridimensionais nos planos sagital, coronal e axial, contribuindo para a identificação de fraturas, avaliação da extensão de lesões, análise da morfologia e do número de canais radiculares, verificação de possíveis obliterações pulpares e estudo da anatomia do osso alveolar.
Dessa forma, o sucesso do tratamento endodôntico depende de um planejamento criterioso do caso, incluindo a adequada seleção de exames de imagem, instrumentos e técnicas operatórias. Além disso, é essencial que o procedimento seja realizado de maneira conservadora, evitando a remoção excessiva de dentina, o enfraquecimento da estrutura coronária remanescente e reduzindo o risco de perfurações radiculares (Quaresma et al., 2022).
Diante disso, o presente estudo tem como objetivo relatar e discutir um caso clínico de calcificação de canal pulpar em um primeiro pré-molar inferior esquerdo, abordando as dificuldades encontradas e as estratégias no planejamento utilizadas para o sucesso do tratamento endodôntico.
2. RELATO DE CASO
Paciente do sexo masculino, 38 anos de idade, compareceu ao atendimento odontológico relatando dor persistente em região posterior inferior direita. Durante a anamnese, o paciente informou ter sido submetido previamente a atendimento em unidade de saúde pública, onde foi realizado acesso endodôntico no elemento 45. Apesar da intervenção inicial, a sintomatologia dolorosa permaneceu, apresentando caráter contínuo e agravamento durante a mastigação.
Ao exame clínico intraoral, observou-se a presença de acesso endodôntico previamente realizado no elemento 45, associado à necessidade de adequação da estrutura coronária para continuidade do tratamento. O elemento apresentou sensibilidade à percussão vertical e horizontal, sem mobilidade.
O exame radiográfico periapical evidenciou comprometimento do elemento 45, com alterações compatíveis com envolvimento pulpar. Diante dos achados clínicos e radiográficos, estabeleceu-se o diagnóstico de necrose pulpar no elemento 45. Como plano de tratamento, optou-se pela continuidade do tratamento endodôntico, associada à adequação prévia da estrutura coronária.
Inicialmente, realizou-se a avaliação da estrutura coronária remanescente, sendo identificada a necessidade de realização de levantamento de margem na região distal do elemento 45, com o objetivo de proporcionar melhores condições para o procedimento restaurador e para a posterior realização do tratamento endodôntico.
Para a realização do procedimento, foi realizada anestesia local por bloqueio do nervo alveolar inferior, utilizando mepivacaína a 2% com epinefrina 1:100.000, seguida do isolamento absoluto com dique de borracha. Após o isolamento, procedeu-se à adequação da região distal do elemento 45, com realização do levantamento de margem e posterior restauração da porção distal associada à face oclusal.
A restauração foi realizada por meio de protocolo restaurador adesivo, incluindo condicionamento ácido do esmalte e dentina com ácido fosfórico a 37%, lavagem, secagem controlada e aplicação do sistema adesivo, seguida de fotopolimerização conforme as recomendações do fabricante. Em seguida, foi inserida resina composta em incrementos, permitindo a reconstrução da região distal e oclusal do elemento 45. Cada incremento foi devidamente fotopolimerizado, sendo posteriormente realizados os procedimentos de acabamento inicial e adequação da anatomia coronária.
A reconstrução coronária proporcionou melhores condições para a continuidade do tratamento endodôntico, permitindo adequada adaptação do isolamento absoluto e melhor acesso ao sistema de canais radiculares do elemento 45.
Na sequência, após a adequação da estrutura coronária e estabelecimento do isolamento absoluto, procedeu-se à abertura coronária do elemento 45, utilizando broca esférica diamantada 1013, seguida do refinamento do acesso endodôntico com broca tronco-cônica 3080 com ponta inativa, visando à remoção do teto da câmara pulpar, regularização das paredes e obtenção de melhor visualização e acesso ao canal radicular.
Após a abertura coronária, iniciou-se a exploração do canal radicular com limas manuais tipo K, sendo utilizadas as limas nº 10, 15, 20 e 25, com o objetivo de promover o desbridamento inicial e avaliar a permeabilidade do canal.
Para o preparo biomecânico, optou-se pela utilização do sistema rotatório ProTaper Gold, da marca Dentsply, seguindo as orientações de utilização do fabricante, associando a instrumentação rotatória à instrumentação manual.
Ainda na primeira fase do preparo biomecânico, foi adotado o comprimento provisório de trabalho (CPT), inicialmente estabelecido com base no comprimento aparente do dente (CAD) de 26 mm, determinando-se o CPT em 22 mm. Nessa etapa, além das limas manuais, foram utilizadas as limas rotatórias SX e S1 para o preparo dos terços cervical e médio, promovendo maior ampliação inicial do canal e favorecendo a ação das soluções irrigadoras.
Na sequência, realizou-se a odontometria por meio de localizador apical eletrônico, associada à confirmação radiográfica, estabelecendo-se o comprimento real de trabalho (CRT) em 24 mm. Contudo, mesmo após o preparo inicial, observou-se dificuldade na progressão dos instrumentos em direção ao ápice radicular, evidenciando resistência significativa durante a instrumentação.
Diante da dificuldade encontrada, realizou-se nova avaliação odontométrica, utilizando parâmetros radiográficos associados à medição da lima por meio de régua milimetrada. Mesmo considerando o comprimento real de trabalho de 24 mm, observou-se resistência à progressão dos instrumentos em direção à região apical, sugerindo a presença de calcificação no segmento apical do canal radicular.
Diante dessa condição, deu-se continuidade ao preparo biomecânico utilizando as limas rotatórias S2, F1 e F2, respeitando os limites anatômicos do canal radicular e a resistência encontrada durante a instrumentação. O preparo foi realizado até o comprimento real de trabalho estabelecido, buscando promover adequada limpeza, modelagem e desinfecção do sistema de canais radiculares dentro dos limites clinicamente alcançáveis.
Após o preparo biomecânico, observou-se que, apesar das tentativas de progressão dos instrumentos, permanecia uma resistência significativa na região apical, compatível com a presença de calcificação. Considerando essa limitação anatômica e a dificuldade de obtenção de informações precisas acerca da configuração do canal radicular, optou-se pela solicitação de exame de tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC).
A solicitação da TCFC teve como objetivo possibilitar uma avaliação tridimensional mais detalhada da anatomia radicular, permitindo melhor identificação da configuração do canal, extensão da calcificação e relação da região apical com as estruturas adjacentes. O exame foi utilizado como método complementar de diagnóstico e planejamento, contribuindo para uma abordagem mais segura das etapas subsequentes do tratamento endodôntico.
Na sessão subsequente, realizou-se a análise criteriosa da tomografia computadorizada de feixe cônico, com avaliação dos cortes nos planos axial, sagital e coronal. A análise permitiu melhor visualização da morfologia radicular e da configuração do sistema de canais, possibilitando identificar a presença de alteração na região apical compatível com calcificação e compreender a limitação encontrada durante a instrumentação convencional.
Os achados obtidos por meio da TCFC contribuíram para o refinamento do planejamento clínico, proporcionando informações adicionais sobre a anatomia do elemento 45 e permitindo compreender com maior precisão a dificuldade encontrada durante a progressão dos instrumentos em direção ao ápice.
Dessa forma, a utilização da tomografia computadorizada de feixe cônico mostrou-se importante para a avaliação da anatomia radicular e para o planejamento das etapas subsequentes do tratamento endodôntico, especialmente diante da presença de calcificação apical e da dificuldade de instrumentação observada durante o preparo biomecânico.
Após a análise tomográfica e a continuidade do tratamento, procedeu-se à irrigação abundante do canal radicular com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, empregada durante as etapas do preparo químico-mecânico. A solução irrigadora foi utilizada de maneira associada à instrumentação, visando favorecer a remoção de detritos, tecidos orgânicos e microrganismos presentes no sistema de canais radiculares.
Como etapa complementar à irrigação, foi realizada a agitação da solução irrigadora no interior do canal radicular utilizando o instrumento EasyClean, com o objetivo de favorecer a circulação da solução irrigadora e potencializar sua ação nas diferentes regiões do sistema de canais radiculares, contribuindo para uma melhor limpeza química do canal.
Após a irrigação e agitação da solução de hipoclorito de sódio, realizou-se a utilização de EDTA para auxiliar na remoção da smear layer, seguida de nova irrigação com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%. Posteriormente, realizou-se a neutralização com solução salina estéril (soro fisiológico), e o canal radicular foi seco com cones de papel absorvente estéreis.
Após a conclusão do preparo químico-mecânico e da irrigação final, foi inserida medicação intracanal à base de hidróxido de cálcio associada ao iodofórmio e propilenoglicol (Pasta Holland), visando promover ação antimicrobiana e favorecer as condições para o reparo dos tecidos periapicais. Em seguida, realizou-se o selamento provisório do acesso coronário, mantendo o elemento em condições adequadas até a sessão subsequente.
Após o período de ação da medicação intracanal, procedeu-se à remoção da medicação e realização da irrigação do sistema de canais radiculares, seguida da secagem com cones de papel absorvente estéreis.
Na etapa final do tratamento endodôntico, realizou-se a obturação do canal radicular pela técnica de cone único, associada à utilização de cimento biocerâmico à base de MTA. Essa abordagem foi selecionada em razão das propriedades do material, incluindo biocompatibilidade, bioatividade, capacidade de selamento e estabilidade dimensional. A associação entre o cone de guta-percha e o cimento biocerâmico possibilitou o preenchimento do espaço do canal radicular, favorecendo o selamento e a manutenção das condições necessárias para o reparo da região periapical.
3. RESULTADOS E DISCUSSÃO
O presente relato de caso demonstrou que a utilização da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico (TCFC) foi determinante para o planejamento e condução do tratamento endodôntico do elemento 45, diagnosticado com necrose pulpar associada à periodontite apical crônica e calcificação apical do canal radicular. Durante as etapas iniciais do tratamento, observou-se dificuldade na progressão dos instrumentos endodônticos em direção ao ápice radicular, mesmo após a realização do preparo biomecânico e da odontometria. Tal condição levantou a hipótese de obliteração parcial do canal radicular na região apical, posteriormente melhor caracterizada por meio da análise tomográfica.
A TCFC possibilitou a avaliação tridimensional do elemento dentário nos planos axial, coronal e sagital, permitindo uma análise mais detalhada da anatomia radicular e da região apical. A partir das informações obtidas no exame, foi possível compreender com maior precisão a limitação anatômica encontrada durante a instrumentação, especialmente em relação à presença de calcificação na porção apical do canal radicular. Essas informações contribuíram para o planejamento das etapas subsequentes do tratamento, permitindo a continuidade da instrumentação dentro dos limites anatômicos alcançáveis, seguida da irrigação química, agitação da solução irrigadora com EasyClean, medicação intracanal com Pasta Holland e posterior obturação utilizando a técnica de cone único associada a cimento biocerâmico à base de MTA.
Os achados observados neste caso corroboram os resultados descritos por Tenório et al. (2025), que afirmam que a calcificação pulpar representa um dos maiores desafios clínicos da Endodontia devido à alteração da anatomia interna dos canais radiculares, dificultando sua localização e instrumentação. Os autores destacam que a TCFC permite uma avaliação tridimensional detalhada da anatomia radicular e do grau de obliteração, favorecendo o planejamento terapêutico e aumentando a previsibilidade do tratamento.
De maneira semelhante, Miranda et al. (2020) ressaltam que a tomografia computadorizada possui grande relevância nos tratamentos endodônticos por contribuir para um diagnóstico mais preciso, auxiliar na definição do plano de tratamento e fornecer suporte durante as etapas operatórias. Segundo esses autores, a visualização tridimensional proporcionada pela TCFC supera as limitações inerentes às radiografias convencionais, permitindo melhor identificação de alterações anatômicas e maior segurança clínica.
No presente caso, a radiografia periapical inicial permitiu identificar a presença da lesão periapical e sugerir alterações no trajeto do canal radicular. Entretanto, somente a análise tomográfica possibilitou confirmar a presença da calcificação apical, demonstrando a superioridade da TCFC na avaliação de casos complexos. Esse resultado concorda com Silva et al. (2022), que relatam que as radiografias convencionais, por serem bidimensionais, apresentam limitações relacionadas à sobreposição de estruturas anatômicas, enquanto a TCFC fornece imagens tridimensionais com mínima distorção, permitindo uma análise mais detalhada do sistema de canais radiculares.
Outro aspecto importante observado neste relato foi a necessidade da realização da patência foraminal após a análise tomográfica. A confirmação da obliteração apical permitiu compreender a causa da resistência encontrada durante a instrumentação e direcionar a conduta clínica para manutenção da permeabilidade apical. O sucesso dessa etapa favoreceu a posterior inserção da medicação intracanal e contribuiu para a adequada desinfecção do sistema de canais radiculares.
Os resultados obtidos também corroboram os achados de Chaniotis, Sousa e Chanioti (2024), que destacam que canais calcificados exigem abordagem cuidadosa, planejamento criterioso e utilização de recursos tecnológicos avançados para minimizar falhas operatórias e melhorar os resultados clínicos. Segundo esses autores, a associação entre conhecimento anatômico e exames complementares modernos é fundamental para superar os desafios impostos pelas calcificações pulpares.
Da mesma forma, Jain et al. (2020) observaram que abordagens convencionais em canais obliterados podem resultar em remoção excessiva de dentina sadia e aumento da ocorrência de erros iatrogênicos. Nesse sentido, a utilização da TCFC neste caso contribuiu para uma abordagem mais conservadora, reduzindo riscos de desvios e perfurações durante a tentativa de localização e instrumentação do canal radicular.
Esses resultados também são compatíveis com os achados de Tay et al. (2022), que demonstraram que canais calcificados apresentam maior probabilidade de desvios e perfurações durante o tratamento endodôntico. No presente relato, a utilização da tomografia permitiu evitar tais complicações ao fornecer informações detalhadas sobre a anatomia do canal e a localização exata da área calcificada.
Além disso, Gomes (2021) afirma que a obliteração dos canais radiculares está relacionada a uma elevada incidência de perfurações durante a tentativa de localização dos canais, podendo representar até 75% dessas intercorrências. O autor destaca que a tomografia computadorizada constitui importante ferramenta de planejamento por permitir uma visualização mais confiável da anatomia radicular. Tal observação está em concordância com os resultados obtidos neste estudo, no qual a TCFC foi decisiva para o direcionamento correto da instrumentação e para a conclusão segura do tratamento.
Após a conclusão do preparo biomecânico, foi realizada irrigação abundante com solução de hipoclorito de sódio a 2,5%, associada à utilização do instrumento EasyClean para agitação da solução irrigadora no interior do canal radicular. A utilização dessa abordagem teve como objetivo potencializar a ação química da solução irrigadora, favorecendo sua circulação e contato com as diferentes regiões do sistema de canais radiculares. Posteriormente, foi realizada a utilização de EDTA, seguida de nova irrigação com hipoclorito de sódio a 2,5%, contribuindo para a limpeza química do sistema de canais e remoção da smear layer.
No presente caso, a utilização do cimento biocerâmico associado à técnica de cone único permitiu a finalização do tratamento endodôntico mesmo diante da presença de calcificação na região apical. O resultado demonstra a importância da associação entre diagnóstico por imagem, planejamento clínico, preparo químico-mecânico, irrigação adequada e utilização de materiais obturadores compatíveis com as características anatômicas do caso.
Dessa forma, os resultados obtidos reforçam a importância da Tomografia Computadorizada de Feixe Cônico como ferramenta complementar no planejamento de tratamentos endodônticos que apresentam alterações anatômicas e dificuldades de instrumentação. No caso do elemento 45, a TCFC possibilitou uma avaliação tridimensional mais detalhada da anatomia radicular e da calcificação apical, contribuindo para a tomada de decisão clínica e para a condução mais segura das etapas subsequentes do tratamento.
5. CONCLUSÃO
O tratamento endodôntico de canais calcificados apresenta elevada complexidade clínica, principalmente devido às dificuldades na localização e instrumentação dos canais radiculares. Nesse relato de caso, a tomografia computadorizada de feixe cônico (TCFC) mostrou-se fundamental para a identificação da calcificação apical e para o melhor planejamento do tratamento, proporcionando maior segurança e previsibilidade durante o procedimento.
Além disso, a associação da TCFC com técnicas conservadoras, instrumentação rotatória, medicação intracanal com Pasta Holland e obturação com cimento biocerâmico contribuiu para um tratamento mais eficaz. Dessa forma, conclui-se que a TCFC é um importante recurso auxiliar na Endodontia, especialmente em casos de canais calcificados, favorecendo melhores resultados clínicos e redução de falhas operatórias.
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Acadêmico do Curso de Odontologia do Centro Universitário São Lucas Afya, Porto Velho/Ro. E-mail: ezequielmorenosantiago@gmail.com ↑
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