Guia de assistência fisioterapêutica na atenção básica

Resumo

A Atenção Primária à Saúde (APS) representa a principal porta de entrada do Sistema Único de Saúde (SUS), sendo responsável por ações de promoção da saúde, prevenção de agravos, diagnóstico, tratamento, reabilitação e coordenação do cuidado. Nesse contexto, este estudo teve como objetivo desenvolver um guia prático de assistência fisioterapêutica para subsidiar a atuação do fisioterapeuta na APS. Trata-se de uma revisão fundamentada em documentos do Ministério da Saúde e em evidências científicas, contemplando as principais demandas atendidas no nível primário, como lombalgia, pneumonia, asma, cefaleia, epilepsia, lesões por esforço repetitivo (LER/DORT) e disfunções relacionadas à saúde do trabalhador. O guia reúne estratégias de avaliação, condutas fisioterapêuticas baseadas em evidências, critérios de encaminhamento e fluxogramas clínicos voltados ao apoio da tomada de decisão. Os achados reforçam que a atuação do fisioterapeuta na APS amplia a resolutividade do cuidado por meio de intervenções individuais e coletivas, visitas domiciliares, educação em saúde e participação em equipes multiprofissionais. Conclui-se que a incorporação de protocolos práticos e estratégias assistenciais fortalece a integralidade do cuidado, favorece a prevenção de agravos e contribui para a melhoria da funcionalidade e da qualidade de vida da população atendida na rede de atenção primária.
Palavras-chave: Atenção Primária à Saúde; Fisioterapia; Reabilitação; Promoção da Saúde; Sistema Único de Saúde.

Abstract

Primary Health Care (PHC) is the main gateway to the Brazilian Unified Health System (SUS), being responsible for health promotion, disease prevention, diagnosis, treatment, rehabilitation, and care coordination. In this context, this study aimed to develop a practical physiotherapy care guide to support physiotherapists working in PHC. This is a review based on documents from the Brazilian Ministry of Health and scientific evidence, addressing the main conditions managed at the primary care level, including low back pain, pneumonia, asthma, headache, epilepsy, repetitive strain injuries/work-related musculoskeletal disorders (RSI/WMSDs), and occupational health-related dysfunctions. The guide compiles assessment strategies, evidence-based physiotherapeutic interventions, referral criteria, and clinical flowcharts designed to support clinical decision-making. The findings highlight that physiotherapists enhance the effectiveness of PHC through individual and group interventions, home visits, health education, and participation in multidisciplinary teams. It is concluded that incorporating practical protocols and care strategies strengthens comprehensive care, promotes disease prevention, and contributes to improving functionality and quality of life among individuals receiving primary health care services.

Keywords: Primary Health Care; Physiotherapy; Rehabilitation; Health Promotion; Unified Health System.

1. INTRODUÇÃO

De acordo com o Ministério da Saúde (2024), a Atenção Primária à Saúde (APS) é o primeiro nível de atendimento em saúde, em que se caracteriza pela realização de ações voltadas para a promoção da saúde, seja de forma individualizada ou coletiva. Além dessas medidas, há

também a prevenção de agravos, o diagnóstico de doenças, o tratamento, a reabilitação e a mitigação de danos. Esse serviço tem como finalidade impactar de forma positiva o bem-estar da população, trazendo uma melhor qualidade de vida.

A APS é considerada a principal forma de entrada para o atendimento na Rede de Atenção do Sistema Único de Saúde (SUS). Por causa disso, seu funcionamento deve se alinhar pelos princípios da universalidade, da acessibilidade, da continuidade do cuidado, da integralidade, da responsabilização, da humanização e da equidade. Dessa forma, esse atendimento primário serve para filtrar e direcionar os pacientes para os serviços necessários, de forma organizada e respeitando a individualidade, conforme a complexidade de cada caso (Brasil, 2024).

Nesse contexto, apesar de ainda estar em andamento, é fundamental reforçar a

importância da inclusão do fisioterapeuta na Atenção Básica à Saúde. Através de suas ações, é possível observar que este profissional tem adquirido crescente participação nos serviços referentes à atenção primária. Isso porque as suas funções e atribuições são constituídas por um conjunto de ações de saúde, sendo incluídas nessa esfera: a prevenção, o diagnóstico cinesiofuncional, o tratamento, a reabilitação e a manutenção da saúde (Borges et al., 2010).

Além disso, o fisioterapeuta desempenha um papel fundamental no cotidiano do paciente, oferecendo um atendimento humanizado e adaptado. Este profissional realiza atendimentos individualizados, incluindo a possibilidade da realização de visitas familiares e orientações aos cuidadores, considerando a dificuldade de deslocamento até a Unidade Básica de Saúde (UBS) devido às limitações físicas, financeiras e à dinâmica familiar (Braga; Couto Rosa; Nogueira, 2008).

Ademais, nos serviços de atenção primária destinados ao primeiro contato do paciente com o sistema de saúde, visa-se cobrir as afecções mais frequentes e resolver a maioria dos problemas de saúde de uma população (Giovanella, 2006).

Sendo assim, o fisioterapeuta faz parte de uma equipe multidisciplinar, contribuindo para a melhoria do serviço de atenção básica. Por possuir técnicas de manipulações motoras e conhecer o âmbito social do paciente, é possível promover a funcionalidade e a qualidade de vida aos pacientes, assim assegurando a integralidade e o cuidado humanizado na APS. Nesse contexto, a prática da visita domiciliar visa o primeiro contato com a moradia do usuário, sem necessariamente vinculá-lo ao atendimento, com possibilidade de orientações e identificação de problemas locais (Portes et al., 2011). Essas ações comunitárias são essenciais dentro desse

sistema de saúde e são direcionadas à educação e à prevenção de doenças.

O fisioterapeuta desempenha um papel essencial no contexto de reabilitação, porém não se restringe somente a isso, também desempenhando um papel fundamental na promoção à saúde.

Foi realizado uma pesquisa nas Unidades de Saúde (US) do Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Hospitalar Conceição (SSC-GHC), todas localizadas na zona norte de Porto Alegre, de nível primário de atenção à saúde, com atendimento pelo Sistema Único de Saúde (SUS). Foram avaliados 258 formulários de encaminhamento à fisioterapia no período de julho a setembro de 2012. A prevalência média de encaminhamentos para fisioterapia entre as 8 Unidades de Saúde participantes foi de 1,12%. Os diagnósticos mais frequentes para aquela população foram osteoartrose (29,1%) e tendinopatias/ lesões de tecidos moles (27,1%). Observou -se também que 87,1% dos pacientes encaminhados relataram dor, sendo de intensidade moderada a muito grave em 85,2% dos casos. Além disso, essa dor impactou o trabalho de forma moderada a grave em 72,1% dos pacientes, e levou à incapacidade para o trabalho em 48,1% dos casos (Silva, 2013).

Durante a realização de um estudo feito no Sul do Brasil, foram realizadas visitas a 629 domicílios e a coleta de dados de 2.316 pessoas para identificar as principais demandas fisioterapêuticas nas Unidades Básicas de Saúde da Família (UBSF) de Rio Grande. Foi utilizado um instrumento semiestruturado para obter os dados com precisão e os principais agravos encontrados foram hipertensão (46,9%), doenças osteomusculares (36,7%), diabetes (11,9%), doenças respiratórias em adultos (18,9%) e crianças (15,7%), doenças neurológicas (3,4%) e atraso do desenvolvimento neuropsicomotor (DNPM) (3,8%) (Ribeiro; Soares, 2014).

Outrossim, para complementar o estudo, houve uma entrevista entre as famílias afetadas para analisar se essas pessoas já conheciam os atendimentos de fisioterapia e se já necessitaram desse atendimento nos últimos 12 meses ou ao longo da vida. Os resultados foram que 92,4% conheciam os serviços de fisioterapia e 41% já necessitaram desse atendimento ao longo da vida, sendo a maioria (54,4%) para patologias traumato-ortopédicas (Ribeiro; Soares, 2014).

Além disso, foi questionado também se esses pacientes tiveram alguma orientação para melhorar a qualidade de vida e qual profissional passou essas informações. Foi analisado que a orientação profissional foi passada para 64,1% dos hipertensos, 57,3% dos diabéticos, 39,8% dos pacientes com doenças osteomusculares, 45,5% dos neurológicos, 26,9% dos adultos e 60,6% das crianças com doenças respiratórias, além de 62,5% das crianças com atraso no DNPM (Ribeiro; Soares, 2014).

1. DESENVOLVIMENTO
   1. Levantamento das principais condições de saúde
      1. Doenças musculoesqueléticas

I. Lombalgia

Segundo dados divulgados pelo Ministério da Saúde (2013), através do caderno de atenção básica, até 70% da população brasileira que possui mais de 40 anos de idade já apresentam algum problema de coluna. Dentro desse contexto, indivíduos com mais de 50 anos têm o aumento desse índice, que sobe para 80% a 90%. Observando estes dados, existe a necessidade da reflexão e criação de ideias para reduzir estes números alarmantes, a fim de trazer a promoção da saúde e diminuição de dor nessas populações. A partir disso, é essencial adotar medidas de prevenção a esses problemas de coluna, adotando a ideia que também é preciso cuidar da saúde dos pacientes no sentido geral, não exclusivamente quando há dor. Sabendo também que apenas 1% dos casos de lombalgia aguda estão associados a doenças graves, como tumores ou infecções, a causa exata dessa dor só consegue ser identificada em 20% dos casos, pois, em 80% das ocorrências, a origem dela não é tão evidente, porque pode estar relacionada a algum tipo de trauma ou atividade extenuante realizada. Além de que, a dor pode surgir de uma articulação, disco, vértebra, músculo ou ligamento que pode estar com alguma inflamação ou irritação. Por este motivo, é importante acompanhar toda a história de

surgimento desta lombalgia para promover saúde aos pacientes afetados.

Dessa forma, foi investigado as possíveis causas da dor lombar e, nesse estudo, foi revelado que, em 97% dos casos, a dor lombar tem origem musculoesquelética provocada por fatores mecânicos, sendo: 70% por torção ou estiramento, 10% por

processos degenerativos de discos e facetas, normalmente ligados a fatores de envelhecimento, 4% por hérnia de disco, 4% por fratura compressiva osteoporótica, 3% por estenose medular, 9% por outros motivos. As outras causas encontradas para lombalgia foram de 2% por doenças viscerais e 1% por condições não mecânicas de dor lombar (Deyo; Weinstein, 2001).

Portanto, a respeito desses casos de lombalgia, é estimado, na realidade, que em 90% das oportunidades sejam de causas inespecíficas, ou seja, não apresentam uma causa patoanatômica conhecida ou diagnosticada. Devido a isto, os tratamentos se concentram na redução da dor e suas consequências (Maher; Underwood; Buchbinder, 2017).

• • 1. Doenças respiratórias

1. Pneumonia

A pneumonia adquirida na comunidade (PAC) é um tipo de enfermidade que se manifesta através de sintomas como: febre, dispneia, dor torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração. Essa doença, quando encontrada na Atenção Básica de Saúde, pode variar por causa de alguns fatores, como idade ou outras doenças. No entanto, para que o profissional de saúde faça um diagnóstico precoce e preciso, é essencial que ele faça uma anamnese criteriosa e, sempre que possível, solicite a realização de radiografia da região torácica e também execute o teste de exame físico no paciente, pois a PAC possui sintomas que se assemelham a outras doenças. Além disso, esse exame radiográfico, mesmo tendo a impossibilidade de ser feito, ainda é fundamental para se ter um diagnóstico preciso da enfermidade, ele capacita o profissional a realizar uma intervenção precoce, evitando agravamentos da doença. Mas, é importante afirmar que após a avaliação de possíveis complicações, caso seja confirmado a possibilidade de piora do caso do paciente, este deve ser encaminhado para um especialista (Brasil, 2013).

1. Asma

Um estudo realizado no Brasil investigou a prevalência da asma e seus sintomas associados, revelando que a rinite afeta, em média, 29,6% dos adolescentes e 25,7% das crianças em idade escolar. Esses índices colocam o país entre aqueles com as maiores taxas mundiais de prevalência tanto de asma quanto de rinite. Estima-se que a asma atinja aproximadamente 300 milhões de pessoas globalmente, sendo frequentemente relacionada à rinite. A alta incidência da doença em crianças sugere um possível aumento da prevalência geral nos próximos anos (Asher; Weiland, 1998).

Ademais, o Brasil ocupou a oitava posição no ranking mundial de prevalência de asma, com taxas que variam entre menos de 10% e mais de 20% entre crianças e adolescentes de diferentes cidades, dependendo da região e da idade analisadas. No ano de 2007, a doença resultou em aproximadamente 273 mil internações, gerando um custo de cerca de R$98,6 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS). Segundo dados do DataSUS, foram registrados 2.500 óbitos, sendo que cerca de um terço ocorreu em unidades de saúde, residências ou em vias públicas (Brasil, 2010).

Portanto, foi possível visualizar que a asma prevaleceu com altos índices de acometimentos no Brasil. A partir disso, torna-se importante avaliar quais foram as medidas adotadas pelo SUS nos últimos anos que tiveram essa finalidade de amenizar esses números. Pois, com esses dados, é possível reavaliar as condutas utilizadas para aplicar novas medidas de profilaxia, além de traçar novas metas para reduzir a quantidade de casos.

• • 1. Doenças neurológicas

1. Cefaleia

Segundo o Ministério da Saúde (2013), “a cefaleia é um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da atenção primária”. Ao analisar essa afirmação, é possível encontrar

aproximadamente 156 tipos e subtipos de cefaleia, mas existem duas classificações específicas, a cefaleia primária e secundária. A forma mais frequente é a cefaleia primária, sendo a tensional a mais prevalente, seguida pela enxaqueca migrânea e pelas dores de cabeça decorrentes de infecções sistêmicas agudas, como a gripe.

1. Epilepsia

A crise epiléptica é um evento súbito resultante de descargas anormais, excessivas e sincronizadas de um grupo de neurônios no sistema nervoso central (SNC). Suas manifestações podem variar desde convulsões intensas até alterações sutis na percepção, muitas vezes difíceis de identificar por um observador. Estima-se que entre 5% e 10% da população terá ao menos uma crise epiléptica ao longo da vida, com maior ocorrência na primeira infância e na terceira idade (Brasil, 2013).

• • 1. Disfunções posturais e ergonomia no ambiente de trabalho

Na contemporaneidade, é visto que a saúde dos trabalhadores precisa de uma maior atenção, pois existe uma relação entre o trabalho que essa população exerce ou já exerceu junto com o desenvolvimento de doenças crônicas. Segundo o Ministério da Saúde (2018), o trabalho pode gerar alguns efeitos danosos na saúde, tendo como consequências o surgimento de doenças relacionadas ao trabalho e aumento de acidentes ocupacionais. Devido a esse impacto negativo, essa população é obrigada a buscar um atendimento na rede de saúde, recorrendo, principalmente, à APS e aos serviços de urgência e emergência. Esse grupo inclui tanto homens quanto mulheres que trabalham na área rural e urbana, independentemente se a inserção no mercado de trabalho é formal ou informal, abrangendo até mesmo aposentados ou desempregados. Além disso, os distúrbios posturais estão intimamente relacionados no aspecto psicossocial, no momento em que o trabalhador executa jornadas excessivas de trabalho aliadas a posturas forçadas com

carregamento de peso, por exemplo (Brasil, 2018).

As queixas mais frequentes entre os trabalhadores que procuram a Atenção Básica de Saúde (ABS) incluem dor localizada, irradiada ou generalizada, desconforto, fadiga e sensação de peso. Muitos pacientes relatam formigamento, dormência, redução da força, cansaço, inchaço e rigidez muscular, além de sentirem uma sensação de choque e falta de firmeza nas mãos. Nos casos mais graves e crônicos, pode haver suor excessivo nas mãos e alodinia (dor provocada por estímulos não dolorosos em pele saudável). Normalmente, os sintomas surgem de forma gradual até se tornarem evidentes. Frequentemente, eles são desencadeados ou pioram após períodos de trabalho intenso ou jornadas longas, e muitos trabalhadores tentam continuar suas atividades apesar da dor. A redução da capacidade física começa a ser notada tanto no ambiente de trabalho quanto nas tarefas diárias (Brasil, 2012).

A área da ergonomia tem se expandido de forma crescente com o objetivo de minimizar os impactos das longas jornadas de trabalho e, ao mesmo tempo, maximizar a produtividade. Esse campo busca ajustar o ambiente de trabalho às necessidades e limitações do trabalhador, promovendo uma melhor organização física e mental para que ele possa desempenhar suas atividades de maneira mais eficiente e confortável.

O mal-estar no trabalho é uma experiência desagradável que surge devido a situações específicas vivenciadas pelos indivíduos durante a realização das tarefas diárias. Ele pode se manifestar de forma sutil ou intensa, afetando a motivação e a disposição do trabalhador. Essa sensação de desconforto, seja física ou emocional, pode resultar da falta de adequação no ambiente de trabalho, de relações interpessoais difíceis, de sobrecarga de tarefas ou até de um ritmo de trabalho excessivo. A manifestação do mal-estar pode ser individual, quando um único trabalhador sente esses efeitos, ou coletiva, quando um grupo compartilha essas mesmas experiências. Entre os sentimentos que caracterizam o mal-estar no trabalho, podemos observar a irritação com as condições de trabalho, a frustração pela falta de reconhecimento ou o desconforto gerado por um ambiente de trabalho hostil. Tais sensações de aborrecimento, desconforto e desânimo têm impacto direto na saúde mental e física do trabalhador, podendo levar a problemas como estresse, ansiedade, burnout e até doenças psicossomáticas. Além disso, quando não tratados adequadamente, esses sentimentos podem afetar a produtividade e o clima organizacional, gerando um ciclo negativo tanto para o indivíduo quanto para a empresa (Ferreira, 2017).

Sendo assim, mudanças ergonômicas como: adaptações nas atividades de trabalho, nos recursos (EPIs, ferramentas, cadeira, mesa) são fundamentais para promover a qualidade de vida do trabalhador. Essa análise ergonômica no posto de serviço aliada a prática de ginástica laboral, é capaz de diminuir a incidência de casos de acidentes de serviço, LER e DORT.

• 1. Estratégias de intervenção

Conforme estabelece a Portaria GM/MS nº 635, de 2023, há a criação da eMulti, que é a implantação de um sistema de equipes de multiprofissionais que atenderão na Atenção Primária à Saúde (APS). O surgimento dessas equipes decorre da necessidade do sistema de saúde brasileiro atender a população como um todo, trazendo o princípio da integralidade na realidade. Contando com uma equipe multidisciplinar preparada, o acesso para o cuidado da saúde é facilitado, essa estratégia de intervenção busca, principalmente, conseguir lidar com as problemáticas logo no atendimento primário, evitando a necessidade do paciente ser encaminhado para algum outro tipo de especialista da rede do SUS.

Além disso, é muito importante a inserção do fisioterapeuta na APS, pois esse tipo de profissional tem diversas especialidades, que abrangem em áreas de reabilitação de lesões, reabilitação cardíaca e respiratória, gerontologia e dermatofuncional. Dessa forma, a ampla variedade de técnicas e práticas fisioterapêuticas contribuem de forma precisa e generalizada na inclusão e no cuidado integral do paciente dentro do sistema de saúde (Crefito 5, 2017).

Foi realizada uma pesquisa em uma cidade do sul de Minas Gerais, onde os pesquisadores implantaram um protocolo para organizar o atendimento e orientar os encaminhamentos dos pacientes da atenção primária para a atenção secundária. Nesse estudo, os fisioterapeutas atuavam na APS e realizavam atendimentos individuais e coletivos nas unidades, realizando também atendimentos domiciliares. Esses profissionais receberam treinamento para poderem aplicar o protocolo e contribuírem para a pesquisa (Silva, 2017).

O protocolo foi desenvolvido a partir do domínio da Classificação Internacional de

Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) e funcionava como uma ficha de avaliação do paciente. Durante o atendimento, o fisioterapeuta realizava a anamnese e realizava o

preenchimento desta ficha, em que poderia ter uma pontuação máxima de 26 pontos. Essa pontuação elegia um critério de urgência e auxiliaria o fisioterapeuta a decidir se o caso do paciente necessitava de algum encaminhamento. A partir de 9 pontos seria necessário o encaminhamento, mas a classificação se dava nos seguintes critérios: não urgente (9 a 15 pontos), urgente (16 a 21 pontos), muito urgente (22 a 26 pontos) (Silva,

2017).

Na avaliação do estudo, foi observado que de 715 pacientes encaminhados, 96 usuários deveriam ter sido mantidos na APS e apenas a amostra de 619 foi considerada. Ao avaliar isso, foi evidenciado que a utilização desse protocolo foi útil apenas para o auxílio do fisioterapeuta na sua percepção clínica para que ele pudesse realizar uma tomada de decisão, mas que a triagem e a anamnese são essenciais para identificar a verdadeira demanda e assim poder realizar o melhor direcionamento dos pacientes (Moreira et al, 2021).

A seguir, na Figura 1, é demonstrado um exemplo de como é o funcionamento dos atendimentos e encaminhamentos na atenção primária.

Figura 1 - Fluxograma de atendimentos da atenção primária

Fonte: autoria própria.

• • 1. Lombalgia

Dentro do tratamento para lombalgia, a primeira coisa a ser observada é a análise criteriosa dos sintomas, se há irradiação ou não, e níveis de dor, para que se possa avaliar a gravidade da situação. Dentro disso, pode-se buscar a origem ou causa dessa problemática, a fim de descartar as “bandeiras vermelhas” ou “red flags”, que seriam doenças potencialmente graves (Brasil, 2013).

Apesar da anamnese ser imprescindível, nem sempre será possível diagnosticar a causa exata dessa enfermidade, pois ela pode estar associada a algum tipo de lesão ou trauma (Brasil, 2013).

Logo, o fisioterapeuta deve-se incumbir de analisar criteriosamente cada caso, buscando amenizar a dor e promover a saúde a esses pacientes em um primeiro contato no atendimento primário, mas, se for constatado bandeiras vermelhas ou possibilidades de agravamento, o encaminhamento para um atendimento secundário pode ser necessário (Brasil, 2013).

Dentro dessa análise, segundo Calatayud et al. (2020) a realização de treinamentos de força progressiva em grupo é eficaz para tratar a dor lombar e em múltiplas regiões. Além disso, essa estratégia mostrou-se segura, com ampla adesão, viável e de baixo custo para o contexto da atenção primária por causa de ser um tratamento em grupo com a supervisão de profissionais de fisioterapia.

Além disso, a estratégia de intervenção utilizada no estudo de Calatayud et al. (2020) consistiu na aplicação de um programa de treinamento de força progressiva realizada em grupo focado no fortalecimento da musculatura do core e dos extensores da coluna lombar e quadril. Tal protocolo durou oito semanas, com frequência de três sessões semanais em dias alternados. Todo o tratamento foi realizado em uma instalação esportiva vinculada à APS, sendo que todas as sessões foram supervisionadas por fisioterapeutas capacitados, o que trouxe uma maior segurança para o alinhamento da progressão de intensidade individual dos exercícios.

Nessa estratégia, foram realizados exercícios dinâmicos multiarticulares e

exercícios isométricos estabilizadores. Os exercícios dinâmicos realizados foram agachamento, torção de tronco, levantamento terra e abdominal curl-up modificado, executados em circuito com uma alternância entre grupos musculares, para que fosse evitado a fadiga. A cada duas semanas a

intensidade foi aumentada gradualmente, passando de uma carga de 20 repetições máximas (RM) até 10 RM com a utilização de faixas elásticas de resistências variáveis e individuais, de modo que, respeitasse a capacidade funcional de cada participante. Houve também um controle da velocidade de execução, tendo que a as fases concêntrica e excêntrica de cada repetição duravam aproximadamente 1,5 segundos (Calatayud et al., 2020).

Os exercícios isométricos realizados foram prancha frontal, lateral e supina e sua progressão foi feita pela redução da base de apoio e aumento de tempo sob tensão. A progressão de carga foi feita levando em consideração o desempenho e o controle motor de cada participante, tendo como fator importante que, esse ajuste só ocorria nos momentos em que o exercício era feito sem dor e com a técnica adequada. Para esses exercícios isométricos, o tempo total de tensão teve uma variação de 75 a 150 segundos por exercício ao longo das semanas (Calatayud et al., 2020).

Na Figura 2 é demonstrado como são procedidos os atendimentos na atenção primária para o diagnóstico de lombalgia.

Figura 2 - Fluxograma de atendimento para lombalgia na APS

Fonte: Brasil (2013).

• • 1. Pneumonia

Antes que o tratamento de pneumonia em adultos seja iniciado, o fisioterapeuta presente na APS tem que saber classificar qual a gravidade do caso do paciente avaliado. Isso é necessário para entender qual será a orientação adequada para cada caso, se, por exemplo, o paciente poderá ser apenas medicado e seguir tratamento em casa ou até um possível encaminhamento de urgência para um hospital (Brasil, 2013).

Para esta situação, existe uma forma de prognóstico seguro para a PAC, que considera alguns sinais de gravidade agudos e a idade do enfermo. Essa classificação chama-se CRB-65 e é um tipo de escore que varia de 0 a 4 pontos, sendo que cada critério vale 1 ponto. Os critérios a serem analisados são: presença de confusão mental, frequência respiratória maior ou igual a 30 irpm, pressão arterial sistólica menor que 90mmHg ou diastólica menor ou igual a 60mmHg, idade maior que 65 anos (Brasil, 2013).

As recomendações dessa classificação são: paciente pode ser tratado no domicílio (0 a 1 ponto), paciente deve receber tratamento hospitalar (2 pontos), deve ser encaminhado para internação (3 a 4 pontos). Por ser um tipo de classificação mais simples que não exige tantos equipamentos e técnicas para ser executado, ela pode ser usada amplamente na atenção primária (Brasil, 2013).

Após essa avaliação, um tratamento inicial muito recomendado tanto para crianças quanto para adultos é a antibioticoterapia. Normalmente, a escolha desse fármaco dependerá do agente microbiano mais prevalente na faixa etária do respectivo paciente, respeitando também a possível presença de comorbidades, para que o paciente não seja exposto a riscos do próprio medicamento. Essa intervenção precoce é muito importante para evitar a possibilidade do agravamento da doença (Brasil, 2013).

Além da intervenção medicamentosa, a fisioterapia respiratória oferece terapias não medicamentosas também. Entre elas, existem as terapias tradicionais, que abrangem técnicas manuais, drenagem postural, percussão, estímulo de tosse, vibração, huffing. Essas técnicas têm o objetivo de promover a limpeza das vias aéreas e a eliminação de secreções (Cunha et al., 2024).

Ademais, a fisioterapia respiratória inclui técnicas modernas, como drenagem autógena, expiração forçada, ciclo ativo da respiração e expiração lenta e prolongada, que auxiliam no controle respiratório e na mobilização de secreções (Cunha et al., 2024). Outrossim, também são utilizadas técnicas instrumentais para desobstrução das vias aéreas, melhora da ventilação na expiração, promoção da expansão pulmonar e melhora das trocas gasosas, como máscaras expiratórias positivas, oscilação oral de alta frequência e espirometria de incentivo (Cunha et al., 2024).

Segundo Cunha et al. (2024), a fisioterapia respiratória mostrou-se como uma estratégia eficaz no tratamento da pneumonia em alguns casos, entretanto, em outras situações não trouxe melhoria alguma para os pacientes. Através do estudo desses resultados, a indicação é que a junção do tratamento medicamentoso com o não medicamentoso é o mais recomendado para tratar os pacientes. Além disso, na contemporaneidade, ainda perduram limitações para o estudo dessa temática, porque existem poucos materiais relevantes a respeito desse tipo de intervenção específica para pneumonia.

Por causa disso, foi desenvolvido um exemplar de como são seguidos os atendimentos para os casos de pneumonia na APS, sendo demonstrado na Figura 3 a seguir. Nesse modelo também há orientações para os casos graves, que orientam o encaminhamento para o pronto-socorro mais próximo para o paciente.

Figura 3 - Fluxograma de atendimento para pneumonia na APS

Fonte: Brasil (2013).

• • 1. Asma

Apesar da asma ser uma condição crônica, em casos de exacerbação, é necessária uma intervenção imediata que depende do quadro em que o paciente está inserido. A condição pode ser classificada em leve, moderada, grave ou muito grave, essa classificação depende de alguns fatores como frequência respiratória, cardíaca, resultado da oximetria de pulso e pico de fluxo expiratório (PFE). Na maioria dos casos, as crises asmáticas são leves ou moderadas, podendo ser tratadas na própria APS com uso de beta-agonistas de curta duração, o que possibilita que o tratamento seja no domicílio (Brasil, 2013).

A maioria desses casos de exacerbação de asma é associada a infecções virais, como o rinovírus e vírus sincicial respiratório. Entretanto, existem outras condições que podem agravar essas crises de asma como fumaça, poluentes, medicamentos, alterações de clima, exercício muito intenso e estresse emocional. Embora pacientes com asma controlada tenham menor risco ainda são suscetíveis a ter exacerbações por conta desses gatilhos (Brasil, 2013).

Umas das principais estratégias de intervenção é a administração de broncodilatadores inalatórios, destacando a combinação de beta-agonistas e brometo de ipratrópio, que melhora a função pulmonar e reduz casos de hospitalizações. Existe também o tratamento com uso de corticoides sistêmicos, sendo recomendado nos casos em que há falha na resposta inicial do broncodilatador ou quando o paciente já possui histórico de exacerbações. Por uma questão de segurança, muitas vezes os profissionais optam em utilizar da via oral para realizar a administração desses fármacos ao invés da endovenosa, já que, nessa situação, existe a mesma eficácia na aplicação (Brasil, 2013).

Além disso, essa resposta imediata do broncodilatador é um indicador importante para o prognóstico do caso, pois pacientes que não atingem 45% do PFE previsto após a nebulização com 5mg a 10mg de salbutamol constituem um grupo de risco que geralmente precisam de internação hospitalar. Portanto, deve-se encaminhar ao hospital casos de asma grave ou muito grave, ausência de resposta após três doses de beta-agonistas em até duas horas, ou quando não há suporte familiar adequado para tratamento domiciliar em crianças (Brasil, 2013).

A seguir, na Figura 4, foi disposto um fluxograma que pode seguir como auxílio aos fisioterapeutas e demais profissionais presentes na APS para orientar no seguimento dos atendimentos.

Figura 4 - Fluxograma de atendimento para asma na APS

Fonte: Brasil (2013).

• • 1. Cefaleia

A anamnese é a principal ferramenta de diagnóstico nos quadros de cefaleia, sendo frequentemente suficiente quando combinada a execução de um exame físico. É importante realizar a identificação do tipo e do padrão das crises. A intensidade e a localização da dor são fatores imprescindíveis que irão compor e ditar a conduta clínica a ser seguida, pois permitem diferenciar as cefaleias primárias, que é a migrânea e a tensional, de possíveis causas secundárias. Se forem constatadas alterações no padrão habitual das dores de cabeça, elas devem ser investigadas porque podem apresentar algum risco de patologias estruturais intracranianas (Brasil, 2013).

A intervenção clínica inicial deve incluir medidas gerais, como o controle de fatores desencadeantes das dores de cabeça, tratamento de comorbidades (especialmente hipertensão arterial e distúrbios do humor), prática regular de atividade física e a criação de uma rotina de sono. A abordagem deve ser individualizada, considerando a variabilidade dos episódios e promovendo o vínculo entre equipe e paciente. É uma prática comum que o profissional também oriente o paciente a ter um diário para registro cotidiano dos episódios de crises para se ter acesso ao monitoramento da frequência e intensidade das dores para complementar e auxiliar o atendimento (Brasil, 2013).

O tratamento não farmacológico pode incluir técnicas como acupuntura, relaxamento, psicoterapia e biofeedback, embora nem todas apresentem evidência científica robusta. Já no tratamento medicamentoso, é fundamental avaliar a resposta clínica, os efeitos adversos, as contraindicações e o histórico pregresso. O melhor tratamento a ser seguido deve considerar a intensidade das crises, sintomas associados e o tempo de resposta esperado, garantindo a segurança e eficácia da intervenção (Brasil, 2013).

Na Figura 5, tem-se uma representação de como o profissional da saúde pode acolher o paciente na APS e quais são os procedimentos comuns para a realização do diagnóstico dos casos de cefaleia. Além disso, nesse fluxograma há recomendações de atendimento para tratamento, promoção de saúde e encaminhamento seguro do paciente para os outros níveis de atenção.

Figura 5 - Fluxograma de atendimento para cefaleia na APS

Fonte: Brasil (2013).

• • 1. Epilepsia

O diagnóstico de epilepsia representa um desafio clínico, especialmente, na atenção básica, devido à dificuldade de observação direta das crises, à baixa especificidade dos sinais no período intercrítico e à limitação na descrição dos sintomas por parte dos pacientes, porque muitas vezes são afetados por alterações de consciência. Devido a isso, é imprescindível que o paciente venha acompanhado de alguém que já tenha presenciado as crises para que o profissional realize uma anamnese detalhada, com a associação de um exame físico e neurológico. Embora esses testes e relatos sejam frequentemente pouco conclusivos, o profissional pode solicitar a realização de exames complementares antes do encaminhamento para algum médico especialista (Brasil, 2013).

Diante dessas limitações, a estratégia de intervenção deve priorizar a escuta qualificada do

paciente e de testemunhas das crises, além da observação clínica criteriosa. O uso de medicação antiepiléptica visa o controle total das crises, com o mínimo de efeitos adversos, uma vez que essas drogas atuam apenas de forma sintomática, sem modificar a evolução da doença. Além disso, é importante ressaltar que atualmente existem diversas medicações que buscam combater a epilepsia, sendo importante observar o paciente como um todo para poder escolher a mais adequada para aquele caso. Outrossim, o acompanhamento contínuo e a orientação adequada ao paciente e familiares são fundamentais para garantir adesão ao tratamento e qualidade de vida (Brasil, 2013).

Devido às dificuldades para o diagnóstico de epilepsia, foi desenvolvido um

fluxograma que tem como função auxiliar os profissionais da saúde no seguimento dos atendimentos na atenção primária para esta situação. Essa representação está presente na Figura 6 a seguir.

Figura 6 - Fluxograma de atendimento para epilepsia na APS

Fonte: Brasil (2013).

• • 1. Lesão por esforço repetitivo (LER) e distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho (DORT)

A presença de um fisioterapeuta na APS, possibilita e facilita o atendimento dos trabalhadores acometidos por alguma LER/DORT, pois, tendo o primeiro contato diretamente com esse paciente no sistema de saúde, esse profissional consegue realizar uma avaliação criteriosa para avaliar quais foram as lesões que acompanham o paciente.

Além disso, após a avaliação funcional detalhada, já é possível elaborar um plano terapêutico, com acompanhamento evolutivo (Silva, 2019).

Quando há persistência de sintomas por mais de seis semanas, sinais de neuropatia, necessidade de exames complementares ou agravamento funcional que exija afastamento laboral, o protocolo prevê encaminhamento para serviços de média ou alta complexidade, como ortopedia, neurologia ou serviços de reabilitação especializados, como os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) (Silva, 2019).

Segundo Silva (2019), o fisioterapeuta consegue auxiliar os pacientes portadores de LER/DORT com técnicas de fisioterapia, que focam na redução da dor, no relaxamento muscular, na prevenção de deformidades e na melhora da capacidade funcional. Entre os recursos terapêuticos que podem ser utilizados estão a eletrotermofototerapia, a massoterapia e a cinesioterapia. O tratamento deve ser individualizado e a atuação contínua do fisioterapeuta é importante para monitorar a evolução do quadro e ajustar as técnicas conforme a necessidade. Outrossim, foi visto que a realização de terapias em grupo para pacientes crônicos focadas na percepção corporal, automassagem, alongamento e relaxamento, mostrou bons resultados na reabilitação desses indivíduos.

De acordo com Silva (2019), a conscientização do trabalhador também é de suma importância para evitar as LER e DORT. Esse tipo de prevenção pode ser repassado aos colaboradores através de exercícios como ginástica laboral, educação e correção postural, instruções sobre a adequação de ferramentas e materiais de acordo com a individualidade, uso de equipamento de proteção individual (EPI).

Além disso, é importante salientar que a participação ativa dos trabalhadores é essencial, pois eles conhecem melhor como funciona o trabalho real e o prescrito, podendo contribuir com informações valiosas, incluindo o próprio cuidado, mediante a utilização dos próprios

equipamentos de proteção individual (EPI) fornecidos pelo empregador (Brasil, 2012).

Uma das principais intervenções para LER/DORT, apesar de serem complexas, é a redução ou a eliminação dos fatores de risco presentes no ambiente de trabalho. Isso pode envolver desde mudanças simples até soluções técnicas mais complexas e custosas para o empregador. Entretanto, esse processo inclui a identificação dos riscos já existentes, a avaliação de quais são as exposições que os trabalhadores passam, e a definição de estratégias de controle e acompanhamento dos resultados (Brasil, 2001).

Um outro tipo de intervenção disponível é a respeito da ergonomia, através dela é possível realizar a adaptação do ambiente e das ferramentas de trabalho. Por meio dessas adaptações, haverá a melhoria das condições de trabalho, o aumento da produtividade e efetividade dos serviços, além da prevenção de acidentes e erros durante o processo (Francisco; Rodolpho, 2021).

Na Figura 7 está presente um fluxograma contendo orientações a respeito do acolhimento, diagnóstico e tratamento que o paciente deve receber nos casos de atendimento para lesões por esforço repetitivo e doenças osteomusculares relacionadas ao trabalho dentro da atenção primária de saúde.

Figura 7 - Fluxograma de atendimento para LER e DORT na APS

Fonte: Brasil (2012).

1. CONCLUSÃO

Portanto, é notável que a inclusão do fisioterapeuta na Atenção Primária à Saúde (APS) é fundamental para garantir a integralidade do cuidado, contribuindo não apenas com tratamentos de reabilitação, mas também com a prevenção de agravos e promoção de saúde. Mediante intervenções individualizadas ou em grupo, visitas domiciliares, participação em equipes multiprofissionais e aplicação de estratégias baseadas em evidência, esse profissional amplia o acesso do SUS à população e eleva a qualidade dos atendimentos prestados.

Os estudos e intervenções apresentados neste guia demonstram que a fisioterapia, quando é integrada à uma equipe multiprofissional na atenção primária, consegue contribuir para o diagnóstico, prevenção, tratamento, alívio de sintomas e encaminhamentos das principais demandas do nível primário do atendimento básico.

Com base na sua formação, o fisioterapeuta é capaz de aplicar técnicas não medicamentosas no tratamento de diversos casos ainda no primeiro nível de atenção, evitando encaminhamentos desnecessários para níveis mais complexos. Além disso, a triagem e a anamnese criteriosas, aliadas à percepção clínica e ao uso de protocolos como a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), auxiliam os profissionais da saúde a identificarem adequadamente as demandas e os casos necessários de encaminhamentos para os outros níveis de atenção da saúde.

Nesse contexto, a fisioterapia na APS apresenta uma expertise que amplia a promoção da saúde à população, fornecendo autonomia para a utilização dos usuários, fortalecendo os princípios da universalidade, equidade e integralidade. Para que a implementação obrigatória do fisioterapeuta nesse ambiente ocorra é necessário apoio institucional, além do reconhecimento do impacto positivo que a fisioterapia pode causar nos indicadores de saúde da população.

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1. Centro Universitário IMEPAC, graduando em Fisioterapia, Araguari, MG, Brasil.
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