Uso de cimentos biocerâmicos obturadores reparadores na endodontia

RESUMO

O tratamento endodôntico pode apresentar diversas complicações que dificultam o sucesso terapêutico, como canais calcificados, perfurações, desvios do canal, fraturas de instrumentos, reabsorções radiculares e dentes com rizogênese incompleta. Essas condições exigem planejamento adequado, conhecimento técnico e escolha criteriosa dos materiais. Nesse contexto, os cimentos biocerâmicos reparadores têm ganhado destaque devido à sua biocompatibilidade, bioatividade, capacidade de selamento e indução de mineralização, sendo utilizados em situações como perfurações, reabsorções, selamento apical e terapias pulpares. Apesar dessas vantagens, apresentam algumas limitações, como maior solubilidade, dificuldades no retratamento endodôntico e influência da umidade no tempo de presa. Portanto, sua utilização deve considerar tanto suas propriedades favoráveis quanto suas limitações clínicas.

Palavras-chave: Endodontia; Cimentos biocerâmicos; Complicações endodônticas; Reabsorção radicular; Rizogênese incompleta; Selamento apical.

ABSTRACT

Endodontic treatment may present several complications that can hinder therapeutic success, such as calcified canals, perforations, canal deviations, instrument fractures, root resorption, and teeth with incomplete root development. These conditions require adequate planning, technical knowledge, and careful selection of materials. In this context, bioceramic repair cements have gained prominence due to their biocompatibility, bioactivity, sealing ability, and capacity to induce mineralization, being used in situations such as perforations, root resorption, apical sealing, and pulp therapies. Despite these advantages, they have some limitations, including greater solubility, difficulties in endodontic retreatment, and the influence of moisture on setting time. Therefore, their use should consider both their favorable properties and clinical limitations.

Keywords: Endodontics; Bioceramic cements; Endodontic complications; Root resorption; Incomplete root development; Apical sealing.

1 INTRODUÇÃO

O tratamento endodôntico abrange diversas complexidades que influenciam diretamente no prognóstico correto e sucesso do tratamento a ser realizado. Tanto o clínico geral quanto o especialista, nesses contextos, se deparam com grandes obstáculos que comprometem a previsibilidade terapêutica, entre esses obstáculos se destacam os canais calcificados, dentes com rizogênese incompleta, reabsorções dentárias, entre outras condições que exigem planejamento rigoroso e domínio técnico (1).

Dentre as complicações clínicas que podem surgir em um tratamento do Sistema de Canais Radiculares (SCR), evidencia-se a iatrogenia dentária, as principais ocorrências são perfurações, desvio do conduto, formação de degraus, fratura do instrumento, subinstrumentação, sobreinstrumentação e extravasamento da solução irrigadora. Alguns fatores contribuem para esses acidentes, dentre eles podemos mencionar os condutos atrésicos que podem ocorrer em qualquer área ao longo do canal, impactando negativamente o prognóstico, se fazendo necessária uma excelente e rápida conduta nesse diagnóstico e tratamento (2).

Além disso, também podem ser citadas as reabsorções radiculares, que podem se manifestar tanto na superfície interna (RRI) quanto na face externa (RRE), sendo um processo de natureza patológica. Caracteriza-se pela perda progressiva de estrutura dentária, suas origens podem estar associadas a fatores inflamatórios, traumáticos ou tratamentos ortodônticos, o que exige abordagens terapêuticas específicas e materiais capazes de promover o selamento e o reparo dos tecidos afetados (3).

Outra complicação desafiadora envolve elemento dentário com rizogênese incompleta, que é definido por ápices radiculares que não estão fechados e largos forames apicais, para o qual as terapias pulpares regenerativas têm ganhado destaque pela sua exigência específica por tratamentos, como a apicificação e revascularização, que visa favorecer o desenvolvimento radicular e a manutenção desse elemento, sendo fundamentais principalmente em dentes de pacientes jovens

(4). Entretanto, o sucesso dessas abordagens está diretamente relacionado às propriedades dos materiais utilizados no tratamento, sendo necessária uma boa biocompatibilidade, excelente selamento e capacidade de induzir formação de tecido mineralizado (5).

Nesse contexto, o uso de cimentos biocerâmicos reparadores na Endodontia tem se destacado como uma alternativa moderna para o tratamento de diversas condições clínicas, pela capacidade de interagir com os tecidos e estruturas como perfurações radiculares, reabsorções, selamento apical e terapias pulpares, por ser um material bioativo, biocompatível, com um bom vedamento e pela capacidade de indução de mineralização, contribuindo, assim, para resultados clínicos satisfatórios (6).

No entanto, apesar das vantagens, atualmente existem controvérsias na literatura quanto ao uso desse material, isso inclui sua maior solubilidade que pode vir a prejudicar sua capacidade de selamento a longo prazo, e suas limitações no retratamento endodôntico, porque apresenta uma taxa elevada de fixação do material (7). O cimento biocerâmico tem seu tempo de presa definido pela umidade, mas se o canal estiver seco, o tempo de presa pode aumentar. Desta forma, sugere-se analisar criteriosamente suas indicações e limitações durante a prática clínica (8).

2 METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão narrativa de literatura, que se baseou em análise de estudos amplos. A busca por informações foi realizada por meio da Literatura Internacional em Ciências da saúde (PubMed), e pelas bases de dados Científica Eletrônica Online (SciELO), e Google Acadêmico. Os descritores foram selecionados e, previamente, consultados no MeSH (Medical Subject Headings) e no DeCS (Descritores em Ciências da Saúde). Após testar os termos isoladamente, identificando grafias alternativas e sinônimos, foram estabelecidos tais descritores para compor as estratégias de busca: "root canal therapy", "endodont" / "endodontics" "biocerâmicos" "vantagens" "desvantagens". Em sequência, foram aplicados marcadores booleanos "AND" e "OR" para combinar palavras-chave: (bioceramic) AND (endodontics) OR (advantage) OR (disadvantage). Foram selecionados artigos científicos publicados nos últimos 10 anos, com os seguintes critérios de inclusão: estudos em idiomas português e inglês, que abordassem a temática determinada e que estivessem disponíveis na íntegra. Inicialmente, foi realizada a seleção dos estudos através do rastreamento por leitura de títulos e resumos. Após essa etapa, foi feita a leitura na íntegra dos artigos selecionados. Em seguida, executou-se a sistematização das informações, análise e interpretação dos dados coletados.

3 REVISÃO DE LITERATURA

A endodontia pode ser determinada como a ciência que se destina ao estudo das alterações da polpa dental e dos tecidos periapicais, e também a analisar a estrutura morfológica, fisiológica e patológica da dentina e do tecido radicular. Um dos objetivos do tratamento endodôntico do Sistema de Canais Radiculares (SCR) é que o elemento dentário continue em função no sistema estomatognático, através do manejo adequado. Após a limpeza e sanificação é de extrema importância a vedação dos SCR com materiais obturadores permanentes (11).

Com o objetivo de preencher e selar o canal, a obturação se associa ao uso de materiais cimentadores e de material polimérico termoplástico, como a gutapercha. Para uma obturação satisfatória, esta deve atingir um nível elevado de adaptabilidade às paredes do canal após o preparo químico-mecânico e o cimento endodôntico deve penetrar nos túbulos dentinários, apresentando um excelente selamento hermético, tendo, assim, que proporcionar uma vedação adequada para evitar a reentrada de microrganismos nos SCR (12).

Ao longo dos anos foram muitos os materiais utilizados para o selamento do sistema de canais radiculares e para a cirurgia apical como materiais retroobturadores. Muitos materiais foram utilizados, como cimentos baseados em óxido de zinco e eugenol, cimentos à base de resina e cimentos de ionómero de vidro; e por muitos anos, o hidróxido de cálcio vinha sendo o material padrão ouro usado para manter a vitalidade da polpa dentária, em 1930, Hermann propôs o hidróxido de cálcio como a melhor escolha de material para proteção direta da polpa (12).

O estímulo na formação de uma dentina reparadora em contato com o tecido pulpar vital apoiou o uso do hidróxido de cálcio no capeamento pulpar direto e indireto. Contudo, os problemas de adesão à superfície dentária, solubilidade do material e sua instabilidade mecânica foram responsáveis por uma microinfiltração que parece ser responsável pela perda da vitalidade pulpar do dente. Após muitos anos de investigação, outros materiais foram criados para ultrapassar as deficiências dos materiais anteriores (12).

Em detrimento disso, as pesquisas se voltaram para materiais mais resistentes, com isso novas formas de materiais começaram a apontar no mercado. O Agregado de Trióxido Mineral (MTA) foi pioneiro entre os materiais cerâmicos na Endodontia moderna, desenvolvido na Universidade de Loma Linda, Califórnia, EUA, e introduzido na década de 1990, apresentando um vasto número de indicações clínicas e características físicas e químicas melhoradas, indicado para recobrimento pulpar, pulpotomia, reparação de perfuração radicular, reabsorção interna e como material retroobturador, entre outras; sendo composto de cimento Portland com óxido de bismuto e gesso. Cálcio, silício e alumínio são os outros constituintes do cimento. Os silicatos tricálcico e dicálcico e o aluminato tricálcico são os componentes principais (13).

Quando os referentes ingredientes são combinados, formam-se silicato tricálcico, silicato dicálcico, aluminato tricálcico e aluminoferrito tetracálcico, sendo um cimento Portland Tipo 1 (American Society for Testing Materials), com uma finura (número de Blaine) que varia de 4.500 a 4.600 cm² / g. Para facilitar o diagnóstico radiográfico dentário, o óxido de bismuto é adicionado ao cimento (13).

Ele era indicado em vários tipos de procedimentos, essencialmente na área da Endodontia, como em perfurações do canal radicular, perfurações da furca, reabsorções radiculares, na cirurgia periapical como material retroobturador, pulpotomia, apexogênese, apexificação, proteção pulpar direta, base de cavidade para selamento coronal e cimento obturador; sendo suas maiores vantagens a biocompatibilidade, alcalinidade (pela liberação de íons de cálcio e um pH de 12,5), ação antibacteriana, radiopacidade e atuação como uma barreira biológica (14).

Contudo, como o MTA é uma modificação do cimento de Portland, tem algumas limitações como o seu manuseio, e a sua dificuldade na colocação em cavidades para obturações retrógradas, o tamanho das suas partículas e também por não ser possível colocar numa seringa, tornando, assim, necessária a pesquisa de novos materiais (14).

O termo biocerâmicas se refere a um material cerâmico biocompatível, uma revisão sistemática sobre as cerâmicas em uso biomédico está relacionada a aplicações no início dos anos 70, e depois de 40 anos, a variedade de aplicações e o seu uso tiveram uma grande expansão, sendo utilizados na substituição de tecidos ou no recobrimento de metais, com a finalidade de aumentar sua biocompatibilidade (14).

Em seguida, surgiu a segunda geração de materiais cerâmicos, com o Biodentine, que foi introduzido como uma nova alternativa de material reparador ao MTA. Este novo material, que foi lançado comercialmente em 2010, possui indicação tanto na endodontia como na dentística. O Biodentine é um material à base de silicato de cálcio que vinha chamando atenção nos últimos anos e tem sido preconizado para ser usado em diversas aplicações clínicas, como perfurações radiculares, apexificação, reabsorções, obturações retrógradas, procedimentos de capeamento pulpar e substituição de dentina (15).

Pelas suas características físico-químicas, biocompatibilidade e facilidade de manuseio, o Biodentine possui uma ampla gama de aplicações que inclui procedimentos endodônticos clássicos, capeamento pulpar direto e indireto, pulpotomia e casos clínicos restauradores onde se deseja 'substituir a dentina' (15).

Vários anos de pesquisa ativa resultaram nesta nova formulação, baseada em silicato de cálcio, que é indicado como material de reposição da dentina. O Biodentine se mostra um dos biomateriais mais biocompatíveis, no segmento odontológico, de acordo com todos os testes da norma ISO realizados, bem como nas diferentes colaborações de pesquisa pré-clínica e clínica (15).

O mecanismo de ação do Biodentine está relacionado com sua capacidade de formar hidróxido de cálcio cuja dissolução libera hidróxido (OH) e íons de cálcio (Ca 2*) criando um ambiente desejável para promover a cicatrização e reparação de tecidos moles e duros. Os íons hidróxido promovem um ambiente alcalino que propicia um efeito antibacteriano e anti-inflamatório, enquanto que os íons Ca 2+ desempenham um papel abrangente como um segundo mensageiro intracelular vital que governa diversos processos celulares, como transcrição gênica, expressão de proteínas, proliferação celular, diferenciação, apoptose, e ativação de tipos de células excitatórias (16).

Kayahan relatou que a Biodentine é um material com capacidade de suportar forças de mastigação, pois resiste às forças de compressão, sendo uma propriedade muito favorável do material, o que resulta em aumento da estabilidade dimensional, fato que diminui os efeitos nocivos da infiltração marginal (17).

A mais atual geração de cimentos biocerâmicos tem como representantes o iRoot SP (InnovativeR), EndoSequence BC (BrasselerR), BioC Sealer (Angelus®) e o cimento biocerâmico TotalFill (FKG®). A principal diferença da segunda geração para a terceira é que nessa última os cimentos biocerâmicos passaram a se apresentar comercialmente na forma de pasta pronta para o uso, com partículas menores em comparação às outras gerações e podem apresentar como radiopacificador o tungstato de cálcio, óxido de zircônia ou o óxido de tântalo misturados com um polímero que lhe confere a característica de pasta pronta para uso. Além disso, a principal diferença entre os cimentos dessa geração reside na consistência, embora o EndoSequence BC® apresente uma boa tensão superficial e escoamento nos canais radiculares, os demais cimentos são muito mais fluidos permitindo um melhor vedamento (18).

Na área da saúde, as biocerâmicas alumina, zircónia, hidroxiapatita, fosfato de cálcio, silicato de cálcio e cerâmicas de vidro são amplamente empregadas. Quando um material contém na sua composição biocerâmicas passa a ser chamado de bioagregado; os bioagregados são produzidos em laboratório e possuem particularidades interessantes para a Endodontia: são de fácil manipulação e estáveis dimensionalmente, têm boa capacidade de escoamento (fluidez) e selamento, possuem alto pHi e consequente poder antimicrobiano, são biocompatíveis e bioativos e sua aplicação mudou tanto a Endodontia cirúrgica como a não cirúrgica (19).

Na Endodontia, os materiais biocerâmicos apresentam-se principalmente como cimento reparador e como cimento endodôntico. Segundo os fabricantes, os materiais biocerâmicos apresentam pH alcalino, atividade antibacteriana, radiopacidade e biocompatibilidade adequados. Assim os seus pontos-chave para a aplicação odontológica estão relacionados com as suas propriedades físicas, químicas e biológicas. Este tipo de material é biocompatível, não tóxico, não sofre contração volumétrica e é quimicamente estável em ambiente biológico. Outra vantagem deste material é a bioatividade, ou seja, a capacidade durante o processo de endurecimento ou presa em formar hidroxiapatite, que exerce influência na ligação entre a dentina e o material obturador (20).

O cimento endodôntico Endosequence® BC Sealer® é também um cimento biocerâmico pré-manipulado, de coloração branca, composto por óxido de zircónia, silicato de cálcio, fosfato de cálcio monobásico, hidróxido de cálcio e agentes espessantes, vem na forma de seringa, tem um tempo de trabalho de aproximadamente 4 horas à temperatura ambiente e é introduzido imediatamente dentro dos canais. Atua pela criação de uma união entre o material apropriado de preenchimento e a dentina o que pode levar à formação de hidroxiapatite, outra propriedade refere que foi concebido para endurecer apenas quando exposto a um ambiente com humidade sendo os túbulos dentinários o local ideal.

Este material foi desenhado especificamente com um silicato de cálcio não tóxico usado como cimento endodôntico (21).

Em adição às suas excelentes propriedades físicas, foi proposto um método de conveniência de aplicação do material tendo em conta as suas biocaracterísticas, ou seja, utilizando a água presente nos túbulos dentinários. Esta água provoca a hidratação do cimento promovendo a diminuição do tempo de solidificação (21).

Como a dentina é composta por cerca de 20 por cento (em volume) de água, esta é a responsável por iniciar o processo de endurecimento, que resulta na formação de hidroxiapatite. Assim, caso estejam presentes no interior do canal resíduos de humidade após a desinfecção e secagem com cones de papel, estes não irão afetar o selamento estabelecido pelo cimento biocerâmico. O tamanho das suas partículas e a sua ligação química aos túbulos dentinários tornam-no um material de referência em relação a todos os anteriores (22).

Na perspectiva dos endodontistas o seu pH de 12.8 durante as 24 horas iniciais que o torna um potente agente antimicrobiano, a sua natureza hidrofílica, a sua biocompatibilidade, a capacidade de selamento e o fato de não se reabsorver mas sim expandir cerca de 2 mm tornam este material um êxito (23).

4 DISCUSSÃO

A grande evolução dos materiais utilizados na Endodontia representa uma busca por alternativas capazes de proporcionar maior selamento, biocompatibilidade, estabilidade e capacidade de reparação dos tecidos. Nesse contexto, observa-se uma transição dos materiais tradicionalmente empregados, como o hidróxido de cálcio e o MTA, para materiais à base de silicato de cálcio e, posteriormente, para os cimentos biocerâmicos. Essa evolução está diretamente relacionada à necessidade de superar limitações apresentadas pelos materiais convencionais e proporcionar melhores condições para o reparo dos tecidos dentários e periapicais (1,15).

O hidróxido de cálcio apresentou grande importância histórica na Endodontia devido à sua capacidade de estimular a formação de tecido mineralizado e à sua ação alcalina. Entretanto, sua solubilidade, instabilidade mecânica e dificuldade de adesão às estruturas dentárias podem favorecer a ocorrência de infiltração, o que evidencia a necessidade de desenvolvimento de materiais com propriedades físicas e biológicas mais favoráveis, desta forma, em seguida o MTA representou um importante avanço na Endodontia, principalmente por apresentar biocompatibilidade, alcalinidade, ação antimicrobiana, radiopacidade e capacidade de formação de uma barreira biológica (15).

O desenvolvimento do Biodentine representa uma tentativa de aprimorar as propriedades dos materiais à base de silicato de cálcio. De acordo com o texto analisado, sua biocompatibilidade, capacidade de formação de hidróxido de cálcio, liberação de íons cálcio e hidroxila e resistência à compressão favorecem sua utilização em diferentes procedimentos clínicos. A capacidade de estimular processos relacionados à reparação e à formação de tecido mineralizado também contribui para sua aplicação como material reparador e substituto de dentina (15).

A bioatividade constitui um dos aspectos mais relevantes desses materiais. A capacidade de liberar íons cálcio e formar hidroxiapatita durante o processo de hidratação pode favorecer a interação entre o material e os tecidos dentários. Além disso, o ambiente alcalino produzido pela liberação de íons hidroxila pode contribuir para a redução da atividade microbiana. Dessa maneira, as propriedades físico-químicas dos biocerâmicos estão diretamente relacionadas às suas características biológicas e às possibilidades de aplicação clínica (16).

Entre as vantagens notáveis dos cimentos biocerâmicos está sua capacidade de não desencadear uma resposta inflamatória significativa caso haja extravasamento do material nos tecidos periapicais. Essa característica é crucial para a segurança dos procedimentos endodônticos. Além disso, outros autores destacaram as principais vantagens dos biocerâmicos, ressaltando a facilidade de manipulação e aplicação clínica do material, seu tempo de presa reduzido e suas propriedades biológicas, especialmente a capacidade de formação de hidroxiapatita e indução do reparo tecidual (16).

Contudo, apesar dos resultados promissores descritos para esses materiais, a escolha do cimento deve considerar o tipo de procedimento, as características clínicas do caso e as propriedades específicas de cada produto. Dessa forma, o conhecimento das características individuais dos materiais é fundamental para que sua utilização seja realizada de maneira adequada e baseada em evidências científicas (22).

A forte adesão aos túbulos e paredes dentinárias representa uma desvantagem, dificultando a remoção do material em procedimentos de retratamento endodôntico devido à sua consistência rígida. Isso demanda mais tempo e esforço para eliminar uma quantidade considerável de resíduos gerados (22).

5 CONCLUSÃO

Os estudos averiguados nesta revisão de literatura mostram que os cimentos biocerâmicos oferecem um selamento tridimensional altamente eficaz. Além disso, sua habilidade de estimular a reparação dos tecidos periapicais devido à bioatividade representa uma vantagem significativa. Esses materiais também demonstram propriedades antibacterianas resultantes da considerável liberação de íons de cálcio. No entanto, algumas limitações, como a solubilidade, manipulação, rigidez pós-presa, necessitam de estudos mais aprofundados para um melhor entendimento e aprimoramento desses materiais.

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