Resposta endócrino metabólica e imunológica ao trauma cirúrgico: mecanismos fisiopatológicos, repercussões clínicas e estratégias de modulação.

RESUMO: O trauma cirúrgico desencadeia uma resposta sistêmica complexa, caracterizada pela interação entre mecanismos neuroendócrinos, alterações do metabolismo energético e ativação imunoinflamatória. Embora inicialmente adaptativa, essa resposta pode contribuir para resistência à insulina, hiperglicemia, catabolismo proteico, disfunção endotelial e complicações pós-operatórias quando sua intensidade ou duração ultrapassa a capacidade de regulação do organismo. O objetivo deste estudo foi integrar as evidências científicas publicadas nos últimos dez anos sobre a resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma cirúrgico, destacando seus mecanismos, repercussões clínicas e possibilidades de modulação perioperatória. Foi realizada uma busca bibliográfica direcionada ao PubMed e ScienceDirect, considerando publicações de 2016 a 2026. Foram priorizados artigos de revisões narrativas, revisões sistemáticas, metanálises e estudos clínicos pertinentes à questão norteadora. Os achados foram organizados em eixos temáticos. A literatura indica que a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema simpático-adrenal promove alterações hormonais que favorecem a mobilização energética e a produção hepática de glicose. Simultaneamente, mediadores inflamatórios contribuem para a resistência à insulina, a modulação da imunidade e o catabolismo. A magnitude dessa resposta depende da extensão da lesão, das características individuais, da técnica anestésica, do controle da dor e da condução nutricional. Estratégias multimodais de recuperação podem atenuar componentes da resposta, embora a magnitude dos benefícios varie entre procedimentos e populações. Conclui-se que a resposta ao trauma cirúrgico deve ser compreendida como uma rede neuroendócrina, metabólica e imunológica integrada, cuja modulação individualizada pode contribuir para a recuperação pós-operatória. Entretanto, ainda existem dificuldades para definir quais biomarcadores devem ser utilizados de forma padronizada e quais intervenções são mais eficazes para cada perfil de paciente.

Palavras-chaves: Trauma; Metabolismo; Inflamação.

ABSTRACT: Surgical trauma triggers a complex systemic response characterized by the interaction of neuroendocrine mechanisms, alterations in energy metabolism, and immunoinflammatory activation. Although initially adaptive, this response may contribute to insulin resistance, hyperglycemia, protein catabolism, endothelial dysfunction, and postoperative complications when its intensity or duration exceeds the body's regulatory capacity. The objective of this study was to synthesize scientific evidence published over the past ten years on the endocrine-metabolic and immune responses to surgical trauma, highlighting their underlying mechanisms, clinical implications, and potential for perioperative modulation. A targeted literature search was conducted in PubMed and ScienceDirect, considering publications from 2016 to 2026. Narrative reviews, systematic reviews, meta-analyses, and clinical studies relevant to the research question were prioritized. The findings were organized into thematic categories. The literature indicates that activation of the hypothalamic-pituitary-adrenal axis and the sympathoadrenal system induces hormonal changes that promote energy mobilization and hepatic glucose production. Concurrently, inflammatory mediators contribute to insulin resistance, immune modulation, and catabolism. The magnitude of this response depends on the extent of tissue injury, individual patient characteristics, anesthetic technique, pain management, and nutritional care. Multimodal recovery strategies may attenuate certain components of this response, although the magnitude of their benefits varies across surgical procedures and patient populations. It is concluded that the response to surgical trauma should be understood as an integrated neuroendocrine, metabolic, and immune network whose individualized modulation may contribute to postoperative recovery. However, challenges remain in establishing standardized biomarkers and determining which interventions are most effective for specific patient profiles.

Keywords: Trauma; Metabolism; Inflammation.

1. INTRODUÇÃO

O trauma cirúrgico representa um estímulo fisiológico capaz de desencadear alterações nos sistemas nervoso, endócrino, metabólico e imunológico. Essas modificações constituem uma resposta adaptativa destinada a preservar a homeostase, manter a perfusão dos órgãos e disponibilizar substratos energéticos para a reparação tecidual. Entretanto, quando a resposta é intensa ou prolongada, pode contribuir para disfunções metabólicas, alterações imunológicas e complicações pós-operatórias, sobretudo em pacientes submetidos a procedimentos de grande porte ou que apresentam comorbidades^1–3.

A resposta ao estresse cirúrgico envolve a ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e do sistema simpático-adrenal, com liberação de cortisol, adrenalina e noradrenalina. Esses hormônios participam da regulação cardiovascular, estimulam a mobilização das reservas energéticas e modificam a utilização de glicose e lipídios. A intensidade da resposta varia conforme a extensão da lesão, a duração do procedimento, os estímulos nociceptivos e as características individuais, não sendo adequadamente representada por um único parâmetro hormonal^4,5.

Paralelamente, a lesão tecidual ativa mecanismos inflamatórios e imunológicos que participam do reconhecimento do dano celular, da remoção de detritos e da cicatrização. A resposta inicial é necessária para a recuperação, mas a inflamação desregulada pode contribuir para disfunção endotelial, alterações na permeabilidade vascular e comprometimento da função orgânica. Além disso, a resposta imunológica pós-operatória pode incluir períodos de modulação ou supressão da imunidade celular, aspecto particularmente investigado em pacientes submetidos a cirurgias oncológicas^6–8.

As alterações metabólicas constituem outro componente importante da resposta cirúrgica. O aumento da produção hepática de glicose e a redução da sensibilidade periférica à insulina podem resultar em hiperglicemia relacionada ao estresse, mesmo em indivíduos sem diabetes previamente diagnosticado. Quando acentuadas ou persistentes, as alterações glicêmicas estão associadas a desfechos clínicos desfavoráveis, justificando a avaliação metabólica e o planejamento individualizado do controle glicêmico no período perioperatório^9,10.

A compreensão integrada desses mecanismos fundamenta o desenvolvimento de estratégias de recuperação aprimoradas após a cirurgia, conhecidas como Enhanced Recovery After Surgery (ERAS). Esses protocolos combinam medidas como otimização pré-operatória, analgesia multimodal, manejo adequado de fluidos, prevenção do jejum prolongado, suporte nutricional e mobilização precoce. A implementação dessas intervenções deve considerar as características do procedimento e o estado clínico do paciente, pois a resposta e os benefícios esperados variam entre populações^11–13.

Apesar dos avanços na compreensão do estresse cirúrgico, permanecem desafios relacionados à padronização dos biomarcadores, à comparação entre estudos e à determinação das intervenções mais eficazes para cada contexto clínico. A literatura apresenta diferenças importantes nos métodos de mensuração, nos momentos de coleta e nos desfechos avaliados, dificultando a definição de parâmetros universais para a estratificação do risco pós-operatório¹⁴.

Diante desse cenário, o objetivo deste estudo foi integrar as evidências científicas publicadas entre 2016 a 2026 sobre a resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma cirúrgico, abordando os principais mecanismos fisiopatológicos, as repercussões clínicas e as estratégias de modulação perioperatória.

2. METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão integrativa da literatura, de abordagem qualitativa e delineamento descritivo, cujo propósito foi sintetizar e analisar criticamente as evidências científicas acerca dos mecanismos fisiopatológicos envolvidos na resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma cirúrgico, considerando suas repercussões clínicas e as estratégias de modulação perioperatória. O levantamento bibliográfico foi conduzido nas bases de dados PubMed/MEDLINE e ScienceDirect, abrangendo estudos publicados entre 2016 e 2026, com a finalidade de contemplar a produção científica referente à última década. A estratégia de busca foi estruturada a partir dos termos em inglês surgical stress response, surgical trauma, endocrine response, metabolic response, inflammatory response, immune response, insulin resistance, perioperative hyperglycemia e enhanced recovery after surgery, combinados por meio dos operadores booleanos AND e OR, conforme as associações temáticas pertinentes. Adicionalmente, foi realizada busca complementar nas listas de referências dos estudos incluídos, com o propósito de identificar publicações potencialmente relevantes que não tivessem sido recuperadas pela estratégia de busca eletrônica. Foram incluídas publicações em português ou inglês que abordassem os mecanismos neuroendócrinos desencadeados pelo trauma cirúrgico, as alterações na homeostase metabólica, a modulação da resposta inflamatória e imunológica, os biomarcadores associados aos desfechos clínicos ou as intervenções destinadas à atenuação do estresse perioperatório. Consideraram-se estudos clínicos, pesquisas observacionais, revisões narrativas, revisões sistemáticas, metanálises e diretrizes científicas pertinentes ao objeto de investigação. Foram excluídas publicações sem aderência à questão norteadora, bem como aquelas cujo conteúdo não apresentasse informações suficientes para a avaliação crítica de sua relevância. A extração dos dados foi realizada de forma sistematizada, contemplando autoria, ano de publicação, delineamento metodológico, objetivo e principais resultados de cada estudo. Subsequentemente, as informações foram submetidas à síntese qualitativa e à análise comparativa, buscando identificar convergências, divergências e lacunas no conhecimento disponível. Para fins de sistematização e interpretação dos resultados, as evidências foram organizadas em cinco categorias temáticas: resposta neuroendócrina ao trauma cirúrgico; alterações metabólicas e homeostáticas; resposta inflamatória e imunológica; biomarcadores e repercussões clínicas; e estratégias de modulação da resposta ao estresse no período perioperatório.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

3.1. Resposta neuroendócrina ao trauma cirúrgico

A resposta neuroendócrina representa um dos primeiros componentes da adaptação ao trauma cirúrgico. Os estímulos nociceptivos e os sinais decorrentes da lesão tecidual ativam circuitos do sistema nervoso central, estimulando o sistema nervoso simpático e o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. Como consequência, ocorre liberação de catecolaminas e cortisol, que participam da manutenção da circulação, da regulação hemodinâmica e da mobilização das reservas energéticas^1,2,5.

O cortisol exerce papel central na resposta metabólica ao estresse. Sua elevação favorece a gliconeogênese, influencia a sensibilidade dos tecidos à insulina e modula a atividade inflamatória. Uma revisão sistemática com metanálise demonstrou que a resposta do cortisol varia de acordo com a intensidade e a duração do procedimento cirúrgico. Entretanto, a heterogeneidade dos estudos e as diferenças nos momentos de coleta dificultam estabelecer valores universais para quantificar o estresse cirúrgico⁴.

As catecolaminas também contribuem para a adaptação fisiológica ao trauma, estimulando a glicogenólise e a lipólise e promovendo alterações cardiovasculares necessárias à manutenção da perfusão dos tecidos. Embora essa resposta seja inicialmente protetora, sua ativação persistente pode aumentar a demanda metabólica e favorecer alterações glicêmicas e hemodinâmicas, sobretudo em pacientes com doenças cardiovasculares ou metabólicas preexistentes^1,3,5.

A anestesia e a analgesia podem influenciar determinados componentes da resposta neuroendócrina ao reduzir os estímulos nociceptivos e modificar a atividade autonômica. Contudo, a escolha da técnica anestésica deve considerar o procedimento, as condições do paciente e os desfechos relevantes, pois a redução de alguns marcadores hormonais ou inflamatórios não significa necessariamente redução comprovada de todas as complicações clínicas^2,5,6.

3.2. Alterações do metabolismo energético

O trauma cirúrgico provoca mudanças na utilização e na disponibilidade dos substratos energéticos. A produção hepática de glicose aumenta, enquanto a mobilização de lipídios e a degradação de proteínas contribuem para atender às demandas impostas pelo estresse. Quando essas alterações são intensas ou prolongadas, podem favorecer balanço nitrogenado negativo, perda de massa muscular e recuperação funcional mais lenta, especialmente em pacientes com desnutrição ou baixa reserva fisiológica^3,7,13.

A resistência à insulina constitui uma das alterações metabólicas mais relevantes nesse contexto. Ela corresponde à redução da resposta dos tecidos à ação desse hormônio, dificultando a utilização periférica da glicose. Em associação com a produção hepática aumentada de glicose e as alterações hormonais induzidas pelo estresse, esse mecanismo pode provocar hiperglicemia perioperatória mesmo em indivíduos sem diagnóstico prévio de diabetes mellitus^3,9,10.

A hiperglicemia perioperatória está associada a desfechos desfavoráveis, incluindo maior risco de complicações em determinados grupos cirúrgicos. Entretanto, a interpretação dessa associação deve considerar a gravidade clínica, o tipo de procedimento, a presença de diabetes e a intensidade da resposta ao estresse. O manejo glicêmico deve ser individualizado, equilibrando a necessidade de evitar hiperglicemia persistente com a prevenção de episódios de hipoglicemia^9,10,15.

O catabolismo proteico também merece atenção, pois a degradação de proteínas fornecem aminoácidos que podem ser utilizados na gliconeogênese e na síntese de proteínas relacionadas à resposta inflamatória. Quando o catabolismo supera a síntese proteica por período prolongado, pode ocorrer comprometimento da massa muscular e da capacidade funcional. A avaliação nutricional e a retomada oportuna da alimentação, quando seguras, constituem componentes importantes da recuperação perioperatória^3,13.

A diretriz da European Society for Clinical Nutrition and Metabolism (ESPEN), atualizada em 2025, destaca a importância da integração da terapia nutricional ao cuidado cirúrgico, da prevenção de períodos prolongados de jejum, da retomada precoce da alimentação oral e da identificação dos pacientes com risco nutricional. Essas medidas são relevantes porque a desnutrição e a ingestão insuficiente podem agravar o catabolismo associado ao estresse e comprometer a recuperação¹³.

3.3. Resposta inflamatória e imunológica

A lesão tecidual desencadeia a liberação de sinais moleculares associados ao dano celular, que ativam mecanismos da imunidade inata. Neutrófilos, monócitos e macrófagos participam do reconhecimento da lesão, da remoção de detritos e da liberação de mediadores que coordenam a inflamação e a reparação. Essa resposta é indispensável à cicatrização, mas precisa ser regulada para evitar lesão adicional dos tecidos^1,7,8.

Entre os mediadores envolvidos estão citocinas pró-inflamatórias, como interleucina-6 e fator de necrose tumoral alfa, além de proteínas de fase aguda, como a proteína C-reativa. Seus níveis podem aumentar após a cirurgia e contribuir para caracterizar a magnitude da resposta inflamatória. Entretanto, os valores também são influenciados por infecções, comorbidades, extensão do procedimento e momento da coleta, limitando a interpretação isolada desses marcadores^6,14.

Uma revisão sistemática com metanálise publicada em 2024 reuniu 52 estudos e 121.849 pacientes submetidos a cirurgias não cardíacas. Os resultados demonstraram associações entre níveis perioperatórios elevados de determinados biomarcadores inflamatórios, particularmente proteína C-reativa, e maior risco de mortalidade ou eventos cardiovasculares adversos. Contudo, essas associações não demonstram, isoladamente, causalidade e precisam ser interpretadas considerando a heterogeneidade dos estudos e os fatores de confusão¹⁴.

A resposta imunológica pós-operatória pode incluir alterações temporárias na atividade de células imunes e na regulação da inflamação. Esse fenômeno é especialmente relevante na cirurgia oncológica, na qual a imunossupressão pós-operatória tem sido investigada em relação à atividade de células natural killer, linfócitos e células mieloides supressoras. Entretanto, os achados específicos de pacientes com câncer não devem ser extrapolados automaticamente para todos os procedimentos cirúrgicos⁸.

A relação entre anestesia e inflamação sistêmica também foi examinada em uma revisão sistemática com metanálise de estudos clínicos. Embora alguns resultados tenham sugerido redução de determinados marcadores inflamatórios com estratégias anestésicas específicas, os estudos apresentaram heterogeneidade e limitações metodológicas. Portanto, ainda não é possível afirmar que uma técnica anestésica isolada reduza consistentemente a resposta inflamatória ou as complicações infecciosas em todos os cenários cirúrgicos⁶.

3.4. Integração entre os mecanismos endócrinos, metabólicos e imunológicos

Os componentes neuroendócrino, metabólico e imunológico constituem uma rede fisiológica interdependente. O cortisol e as catecolaminas influenciam a disponibilidade de substratos energéticos, enquanto os mediadores inflamatórios interferem na sensibilidade à insulina e na atividade de diferentes células imunes. A resposta sistêmica ao trauma deve, portanto, ser interpretada como um processo integrado, no qual a alteração de um componente pode repercutir sobre os demais^1–3.

Essa integração ajuda a explicar por que pacientes submetidos a procedimentos semelhantes podem apresentar evoluções pós-operatórias distintas. Idade, fragilidade, comorbidades, estado nutricional, diabetes e extensão da cirurgia influenciam a capacidade de adaptação fisiológica e o risco de complicações. A avaliação pré-operatória deve identificar fatores de risco modificáveis e orientar a condução perioperatória conforme as necessidades individuais^3,10,13.

Os biomarcadores podem contribuir para a avaliação de componentes específicos da resposta ao trauma, mas nenhum marcador isolado representa integralmente a interação entre os sistemas endócrino, metabólico e imunológico. Cortisol, glicemia, proteína C-reativa e interleucina-6 refletem processos diferentes e precisam ser interpretados conforme o momento da mensuração e o contexto clínico. A variabilidade dos métodos e dos momentos de coleta constitui uma barreira à comparação entre estudos e à definição de limiares universais^4,14.

Uma revisão fisiológica publicada em 2025 também enfatiza a interação entre as respostas neuroendócrina, imunológica e metabólica, destacando o potencial de biomarcadores para auxiliar na avaliação da recuperação e do risco de complicações. Como essa publicação sintetiza evidências heterogêneas, suas conclusões devem ser consideradas em conjunto com revisões sistemáticas e pesquisas clínicas mais específicas⁷.

3.5. Estratégias de modulação perioperatória

Os protocolos de recuperação aprimorada após a cirurgia, conhecidos como ERAS, propõem uma abordagem multidisciplinar para reduzir o impacto fisiológico do procedimento e favorecer o retorno funcional. Esses protocolos reúnem intervenções pré, intra e pós-operatórias, incluindo otimização clínica, analgesia multimodal, manejo de fluidos, controle glicêmico, suporte nutricional e mobilização precoce. A aplicação deve ser adaptada ao procedimento e às condições clínicas do paciente^11,12.

Uma revisão sistemática publicada em 2024 comparou recomendações de diretrizes ERAS para cirurgias abdominais e torácicas. Foram identificados elementos de consenso relacionados à analgesia multimodal, à prevenção do jejum desnecessariamente prolongado, à profilaxia de complicações, ao manejo perioperatório de fluidos, à nutrição e ao controle da glicemia. Apesar dessa convergência, os autores ressaltaram que detalhes sobre doses, esquemas e momentos de administração ainda precisam ser harmonizados em diferentes contextos cirúrgicos¹¹.

O manejo da dor constitui um componente relevante porque a estimulação nociceptiva pode intensificar a resposta simpática e contribuir para a manutenção do estresse fisiológico. A analgesia multimodal combina estratégias com mecanismos de ação distintos, buscando melhorar o controle da dor e reduzir a necessidade de determinados analgésicos quando possível. A seleção deve considerar o tipo de cirurgia, as contraindicações e os possíveis efeitos adversos^2,5.

A condução nutricional influencia a resposta metabólica e a preservação da função muscular. A prevenção de períodos excessivos de jejum, a identificação do risco nutricional e a retomada adequada da alimentação integram as recomendações contemporâneas de recuperação aprimorada. Essas medidas devem ser individualizadas, levando em conta a segurança da alimentação, as condições clínicas e as características do procedimento¹³.

A imunonutrição também tem sido investigada como estratégia para modular a resposta inflamatória e reduzir complicações. Uma revisão sistemática com metanálise em rede publicada em 2023 reuniu 87 estudos e 8.375 pacientes submetidos a cirurgias abdominais de grande porte. Os resultados sugeriram redução da morbidade com determinadas combinações de nutrientes imunomoduladores, mas a certeza das evidências variou conforme o desfecho, e os efeitos sobre mortalidade e tempo de internação permaneceram menos definidos. Assim, a imunonutrição deve ser considerada conforme o perfil nutricional e o contexto cirúrgico, sem pressupor benefício uniforme em todas as populações¹⁶.

O controle glicêmico é outro componente importante da assistência perioperatória. Pacientes com diabetes ou hiperglicemia relacionada ao estresse podem necessitar de monitoramento mais frequente e ajustes terapêuticos individualizados. A conduta deve equilibrar os benefícios do controle com o risco de hipoglicemia, considerando a alimentação, os medicamentos utilizados, a função orgânica e a evolução clínica^9,10,15.

Diretrizes e revisões complementares reforçam que a resposta ao trauma cirúrgico deve ser considerada no planejamento perioperatório de diferentes populações. Uma revisão recente descreve a interação entre os sistemas nervoso, endócrino, imunológico e metabólico e destaca que a intensidade da resposta varia conforme o porte da cirurgia e a fragilidade do paciente. Recomendações específicas para laparotomia de emergência ressaltam a importância da continuidade do cuidado intra e pós-operatório e da adaptação dos princípios de recuperação aprimorada às condições clínicas e à urgência do procedimento. Para pacientes com diabetes submetidos à cirurgia ambulatorial, recomendações de consenso destacam a necessidade de individualizar o controle glicêmico e prevenir episódios de hipoglicemia. As diretrizes cardiovasculares perioperatórias de 2024 também reforçam a avaliação do risco cardiovascular e a otimização clínica antes de cirurgias não cardíacas. No contexto oncológico, revisões apontam que intervenções anestésicas e analgésicas podem influenciar processos inflamatórios e imunológicos, mas as evidências clínicas ainda não permitem recomendar uma técnica específica com a finalidade exclusiva de reduzir recorrência ou metástase tumoral^17–21.

3.6. Lacunas científicas e perspectivas futuras

Apesar dos avanços na compreensão da resposta ao trauma cirúrgico, persistem diferenças nos desenhos de estudo, nos métodos laboratoriais e nos momentos de mensuração dos biomarcadores. Essas diferenças dificultam a comparação entre resultados e a definição de parâmetros padronizados para estimar a intensidade do estresse fisiológico. A variabilidade também limita a determinação de quais biomarcadores oferecem maior utilidade clínica em diferentes procedimentos^4,6,14.

Outra limitação está na diversidade dos protocolos de recuperação aprimorada e na dificuldade de separar o efeito de cada intervenção quando várias medidas são aplicadas simultaneamente. Embora as diretrizes apresentem recomendações comuns, diferenças na implementação, nas populações e nos desfechos estudados ainda precisam ser consideradas^11,12.

Pesquisas futuras devem buscar maior padronização na coleta de biomarcadores, na caracterização dos pacientes e na definição de desfechos clínicos relevantes. Estudos prospectivos que comparem estratégias multimodais e considerem diferentes níveis de risco poderão esclarecer quais intervenções produzem maior benefício em cada contexto, contribuindo para uma abordagem perioperatória mais individualizada^7,11,13,14.

4. CONCLUSÃO

A análise da literatura permite compreender que a resposta endócrino-metabólica e imunológica ao trauma cirúrgico envolve mecanismos fisiológicos interdependentes, responsáveis pela adaptação orgânica à agressão e pelo desencadeamento dos processos de recuperação tecidual. Entretanto, quando essa resposta se apresenta de forma exacerbada ou prolongada, pode favorecer alterações no controle glicêmico, intensificação do catabolismo proteico, comprometimento da função imunológica e maior suscetibilidade a complicações pós-operatórias. Nesse sentido, a compreensão dos mecanismos envolvidos e de suas repercussões clínicas constitui um elemento relevante para o aprimoramento da assistência perioperatória e para a adoção de condutas fundamentadas nas evidências científicas disponíveis.

Diante desse cenário, o planejamento do cuidado perioperatório deve considerar as condições clínicas individuais, a complexidade do procedimento cirúrgico e os fatores de risco associados. A implementação de medidas como otimização pré-operatória, analgesia adequada, suporte nutricional, monitoramento glicêmico e mobilização precoce pode favorecer a recuperação, desde que orientada pelas necessidades e pela segurança de cada paciente. Apesar dos avanços identificados na literatura, persistem limitações relacionadas à padronização de biomarcadores, à heterogeneidade dos protocolos e à comparabilidade dos desfechos clínicos. Portanto, são necessários estudos adicionais, com delineamentos metodológicos consistentes e critérios de avaliação bem definidos, para aprofundar o conhecimento sobre a resposta ao trauma cirúrgico e subsidiar estratégias perioperatórias individualizadas, com potencial para reduzir complicações e melhorar os resultados assistenciais.

REFERÊNCIAS

1. Ivascu R, Torsin LI, Hostiuc L, Nitipir C, Corneci D, Dutu M. The surgical stress response and anesthesia: a narrative review. J Clin Med. 2024;13(10):3017. doi:10.3390/jcm13103017.
2. Cusack B, Buggy DJ. Anaesthesia, analgesia, and the surgical stress response. BJA Educ. 2020;20(9):321-8. doi:10.1016/j.bjae.2020.04.006.
3. Helander EM, Webb MP, Menard B, Prabhakar A, Helmstetter J, Cornett EM, et al. Metabolic and the surgical stress response considerations to improve postoperative recovery. Curr Pain Headache Rep. 2019;23(5):33. doi:10.1007/s11916-019-0770-4.
4. Prete A, Yan Q, Al-Tarrah K, Akturk HK, Prokop LJ, Alahdab F, et al. The cortisol stress response induced by surgery: a systematic review and meta-analysis. Clin Endocrinol (Oxf). 2018;89(5):554-67. doi:10.1111/cen.13820.
5. Manou-Stathopoulou V, Korbonits M, Ackland GL. Redefining the perioperative stress response: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(5):570-83. doi:10.1016/j.bja.2019.08.011.
6. Alhayyan A, McSorley S, Roxburgh C, Kearns R, Horgan P, McMillan D. The effect of anesthesia on the postoperative systemic inflammatory response in patients undergoing surgery: a systematic review and meta-analysis. Surg Open Sci. 2020;2(1):1-21. doi:10.1016/j.sopen.2019.06.001.
7. Acharya K, Rout DK, Kapadia NA, Caroicar YS, Karunakaran NB, Patel P, et al. Surgical stress response: a physiological review of the endocrine, immune, and metabolic changes. Cureus. 2025;17(12). doi:10.7759/cureus.100101.
8. Tang F, Tie Y, Tu C, Wei X. Surgical trauma-induced immunosuppression in cancer: recent advances and the potential therapies. Clin Transl Med. 2020;10(1):199-223. doi:10.1002/ctm2.24.
9. Duggan EW, Carlson K, Umpierrez GE. Perioperative hyperglycemia management: an update. Anesthesiology. 2017;126(3):547-60. doi:10.1097/ALN.0000000000001515.
10. Polderman JAW, Hermanides J, Hulst AH. Update on the perioperative management of diabetes mellitus. BJA Educ. 2024;24(8):261-9. doi:10.1016/j.bjae.2024.04.007.
11. Powers BK, Ponder HL, Findley R, Wolfe R, Patel GP, Parrish RH 2nd; Enhanced Recovery Comparative Pharmacotherapy Collaborative. Enhanced recovery after surgery (ERAS®) Society abdominal and thoracic surgery recommendations: a systematic review and comparison of guidelines for perioperative and pharmacotherapy core items. World J Surg. 2024;48(3):509-23. doi:10.1002/wjs.12101.
12. Oodit R, Biccard BM, Panieri E, Alvarez AO, Sioson MRS, Maswime S, et al. Guidelines for perioperative care in elective abdominal and pelvic surgery at primary and secondary hospitals in low-middle-income countries (LMICs): Enhanced Recovery After Surgery (ERAS) Society recommendations. World J Surg. 2022;46(8):1826-43. doi:10.1007/s00268-022-06587-w.
13. Weimann A, Bezmarevic M, Braga M, Correia MITD, Funk-Debleds P, Gianotti L, et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in surgery—Update 2025. Clin Nutr. 2025;53:222-61. doi:10.1016/j.clnu.2025.08.029.
14. Baskaran G, Heo RH, Wang MK, Meyre PB, Park L, Blum S, et al. Associations of inflammatory biomarkers with morbidity and mortality after noncardiac surgery: a systematic review and meta-analysis. J Clin Anesth. 2024;97:111540. doi:10.1016/j.jclinane.2024.111540.
15. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Diabetes care in the hospital: standards of care in diabetes—2024. Diabetes Care. 2024;47(Suppl 1). doi:10.2337/dc24-S016.
16. Ricci C, Serbassi F, Alberici L, Ingaldi C, Gaetani L, De Raffele E, et al. Immunonutrition in patients who underwent major abdominal surgery: a comprehensive systematic review and component network meta-analysis using GRADE and CINeMA approaches. Surgery. 2023;174(6):1401-9. doi:10.1016/j.surg.2023.08.005.
17. Kader NA. Systemic response to surgery. Surgery (Oxford). 2026;44(6):407-11. doi:10.1016/j.mpsur.2026.05.001.
18. Scott MJ, Aggarwal G, Aitken RJ, Anderson ID, Balfour A, Foss NB, et al. Consensus guidelines for perioperative care for emergency laparotomy: Enhanced Recovery After Surgery (ERAS®) Society recommendations. Part 2—Emergency laparotomy: intra- and postoperative care. World J Surg. 2023;47(8):1850-80. doi:10.1007/s00268-023-07020-6.
19. Rajan N, Duggan EW, Abdelmalak BB, Butz S, Rodriguez LV, Vann MA, et al. Society for Ambulatory Anesthesia updated consensus statement on perioperative blood glucose management in adult patients with diabetes mellitus undergoing ambulatory surgery. Anesth Analg. 2024;139(3):459-77. doi:10.1213/ANE.0000000000006791.
20. Thompson A, Fleischmann KE, Smilowitz NR, de las Fuentes L, Mukherjee D, Aggarwal NR, et al. 2024 AHA/ACC/ACS/ASNC/HRS/SCA/SCCT/SCMR/SVM guideline for perioperative cardiovascular management for noncardiac surgery: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol. 2024;84(19):1869-1969. doi:10.1016/j.jacc.2024.06.013.
21. Wall T, Sherwin A, Ma D, Buggy DJ. Influence of perioperative anaesthetic and analgesic interventions on oncological outcomes: a narrative review. Br J Anaesth. 2019;123(2):135-50. doi:10.1016/j.bja.2019.04.062.