Tratamento manipulativo em indivíduos com cervicalgia crônica

Tratamento manipulativo em indivíduos com cervicalgia crônica

Manipulative treatment for individuals with chronic neck pain

Catarina Miguel Afonso Ribeiro
Luís Henrique Annunciação Moreira
Marcelo Miranda Cordeiro
Matheus de Souza Alves
Orientador(a): Prof. Me Arthur Pacheco

Resumo

A dor no pescoço ocupa o quarto lugar entre as causas globais de anos de vida ajustados por incapacidade, apresentando prevalência entre 30% e 50% na população geral. Os mecanismos responsáveis pela dor cervical envolvem diversos fatores contribuintes e raramente estão relacionados a uma única estrutura anatômica. O objetivo deste estudo foi analisar o nível de evidência científica das publicações indexadas acerca da terapia manipulativa no tratamento da cervicalgia crônica.

Materiais e Métodos: Realizou-se uma revisão integrativa da literatura com buscas nas bases de dados PubMed, LILACS, SciELO e Portal de Periódicos CAPES, seguida da avaliação dos artigos elegíveis quanto à qualidade metodológica e ao nível de evidência científica. Foram encontrados 264 artigos relacionados à temática, dos quais 32 atenderam aos critérios de elegibilidade para inclusão nesta revisão, sendo 3 ensaios clínicos randomizados, 5 revisões sistemáticas da literatura e 24 estudos observacionais e quase experimentais.

Resultados e Discussão: Os resultados demonstraram que a terapia manipulativa apresentou efeitos satisfatórios no tratamento da cervicalgia crônica, promovendo a redução da dor, melhora funcional e aumento da amplitude de movimento cervical. Contudo, observou-se heterogeneidade metodológica entre os estudos analisados.

Conclusão: Esta revisão sugere a necessidade de novos estudos, com maior número de ensaios clínicos controlados e randomizados, visando fortalecer as evidências científicas sobre os efeitos das manipulações em indivíduos com cervicalgia crônica.

Palavras-chave: Quiropraxia; Manipulação Cervical; Cervicalgia Crônica; Terapia Manipulativa.

Abstract:
Neck pain ranks fourth among the global causes of years lived with disability, with a prevalence ranging from 30% to 50% in the general population. The mechanisms responsible for neck pain involve multiple contributing factors and are rarely associated with a single anatomical structure. This study aimed to analyze the scientific evidence regarding manipulative therapy in the treatment of chronic neck pain.

An integrative literature review was conducted using the PubMed, LILACS, SciELO, and CAPES Periodicals databases. A total of 264 articles were identified, of which 32 met the eligibility criteria for inclusion. The selected studies included randomized clinical trials, systematic reviews, and observational studies.

The findings demonstrated that manipulative therapy produced satisfactory effects in reducing pain, improving function, and increasing cervical range of motion. However, methodological heterogeneity was observed among the analyzed studies.

It can be concluded that manipulative therapy may contribute to the treatment of chronic neck pain, although further randomized controlled trials are necessary to strengthen the available scientific evidence.

Keywords: Chronic neck pain. Cervical manipulation. Chiropractic. Manipulative therapy.

1 Introdução

A dor no pescoço ocupa o 4º lugar entre as causas globais de anos de vida ajustados por incapacidade, com uma prevalência variando de 30 a 50% na população em geral. Os mecanismos causadores da dor cervical dependem de vários fatores contribuintes e raramente implicam uma única estrutura anatômica (HURWITZ et al., 2018; JOSHI et al., 2020).

De acordo com Raja et al (2020), a Associação Internacional para o Estudo da Dor, conceitua a dor cervical crônica uma das patologias mais prevalentes na atualidade, sendo responsável por 14,6% de todos os problemas de saúde musculoesquelética. Estima-se que 50% de todos os adultos experimentam algum tipo de dor no pescoço em algum momento do ano. (RAJA et al., 2020).

As cervicalgias são comuns em diversas faixas etárias de ambos os sexos, sendo a segunda maior causa de dor na coluna vertebral, perdendo apenas para a dor lombar, acomete em média de 12% a 34% da população adulta em alguma fase da vida, com maior incidência no sexo feminino, trazendo prejuízos nas suas atividades de vida diária (SOBRAL et al., 2010).

A coluna cervical tem como função primordial suportar e orientar a cabeça no espaço para servir os sistemas sensoriais, tal tarefa exige um sistema musculoesquelético complexo com intuito de combinar mobilidade e estabilidade. A grande mobilidade associada a fatores extrínsecos e intrínsecos que podem gerar disfunções nesta região ocasionada por alterações mecânicas e posturais, ocorrendo um distúrbio denominado cervicalgias que estão relacionadas com movimentos bruscos, traumas e em posições forçadas, gerando uma tensão muscular (SILVA, 2017).

Esta doença raramente se inicia de maneira súbita. As cervicalgias podem ser agudas ou crônicas e estão relacionadas a desordens biomecânicas e musculares, resultando quadros de algias, inflamações e perda de amplitude de movimento (SILVA et al., 2012). A dor aguda, que dura segundos, dias ou semanas, informa rapidamente que os estímulos do meio ambiente agridem ou colocam em perigo a integridade física do indivíduo. A dor aguda não tratada adequadamente leva a dor crônica a se tornar a própria doença do paciente. Atualmente a dor crônica é um dos principais problemas de nossa sociedade (CUNHA et al., 2017).

Além de gerar estresses físicos e emocionais para o paciente, ela traz alto custo financeiro e social, uma vez que leva a um breve ou até mesmo, permanente incapacidade de milhões de pessoas. Para que a dor seja considerada crônica, ela deve durar, no mínimo, de 3 a 6 meses; podendo acometer o indivíduo por muitos anos. A dor torna-se crônica, em condições patológicas, resultando em um estado de má adaptação do sistema nociceptivo, que ocorre por uma combinação de alterações dos eventos básicos da nocicepção, associado a disfunções de origem física, emocional, psicológica e social comprometendo a qualidade de vida, assim como a capacidade de trabalho (CUNHA et al., 2017).

A fisioterapia pode desempenhar um papel importante no tratamento do paciente com dor crônica cervical, pois busca diminuir a dor, recuperar a mobilidade e fortalecer a musculatura, proporcionando, uma melhora na qualidade de vida. Dentre os recursos fisioterapêuticos utilizados, destacam-se as técnicas manipulativas que se baseia em técnicas de ajustes que devolvem os movimentos artrocinemáticos, micro movimentos normais à coluna vertebral, reduzindo a compressão neural responsável pela sintomatologia dolorosa daquele determinado dermátomo (BORGES et al., 2013).

Dessa forma, o objetivo desta revisão de literatura é revisar publicações sobre a eficácia das manipulações em pacientes com cervicalgia crônica.

1. METODOLOGIA
   

Esta pesquisa trata de uma revisão da literatura especializada em Ciências da Saúde, seguida pela avaliação dos artigos elegíveis de acordo com a qualidade metodológica, sendo utilizada as escalas PEDro (2010) para ensaios clínicos randomizados, AMSTAR (2015) checklist para revisões sistemáticas de literatura e uma adaptação da classificação de Nedel & Silveira (2016) do nível de evidência científica segundo o tipo de estudo para as demais metodologias encontradas.

Importante ressaltar que as pontuações na escala PEDro (2010), checklist AMSTAR (2015) e nível de evidência de Nedel & Silveira (2016) não foram utilizados como critério de exclusão, logo, apenas como aspectos do estudo de melhor qualidade possível. Os resultados foram expostos de forma descritiva e, posteriormente, discutidos à luz da literatura.

Por sua vez, os critérios para a seleção foram artigos científicos de revistas indexadas das bases supracitadas em espanhol, inglês e português que abrangem o período de 2010 a 2020. Para tanto, foram excluídos os artigos que não atendiam aos critérios de inclusão selecionados, com pessoas acima de 18 anos com cervicalgia crônica e, excluíram-se os artigos que não se referiam à temática cervicalgia crônica, estudos com tratamento de cervicalgia através de medicamentos, eletroterapia, procedimentos cirúrgicos ou estudos que não contribuíssem diretamente e com relevância na formatação do estudo.

A etapa com abordagem de caráter descritivo, qualitativo foi executada com base em estudos bibliográficos. Apresenta-se na figura 1 o fluxograma com as descrições das fases, que envolveram o estudo.

1. RESULTADOS

Dentre os 32 artigos incluídos, 3 artigos apresentavam metodologia de ensaio clínico randomizado. Esses artigos foram classificados na escala PEDro com as seguintes pontuações: Gudavalli et al (2015) e Langem Feld et al (2015) obtiveram a pontuação 6/10, concomitantemente Yang et al (2016) obteve a pontuação de 8/10.

Cinco estudos dentre os 24 selecionados apresentaram metodologia de revisão, Côté et al., 2021; Bailey et al., 2020; Chow et al., 2021 COM 14/14 pontos e Urits et al., 2021 e Roseen et al.,2021 com 9/14 pontos, segundo a escala AMSTAR.

Os demais artigos observacionais e experimentais foram apresentados no quadro 1, com seus métodos, logo, apresentados por métodos qualitativos. De modo Geral, na classificação de Nedel & Silveira (2016), os artigos foram expostos em grupos, sendo 5 foram atribuídas metodologias experimentais ou derivadas de metodologias experimentais (revisões bibliográficas, de ensaios clínicos randomizados, ensaios clínicos randomizados de alta qualidade, ensaios clínicos não randomizados) e 2 artigos de metodologias observacionais (estudos observacionais, estudos de caso-controle, estudos transversais, estudos de casos). As metodologias a seguir.

Quadro 1- Características dos resultados clínicos manipulativos para pacientes com dor crônica cervical nos ensaios incluídos na revisão.

1. DISCUSSÃO

A dor cervical ou dor no pescoço é um problema muito frequente na população em geral. A maioria dos casos é identificada por sobrecarga biomecânica da cintura escapular, como traumas, má postura, movimentos repetitivos do pescoço e dos membros superiores, além dos fatores psicológicos e sociais que agravam as algias cervicais (CARLESSO et al., 2010; KOLBERG et al., 2010).

Clijsters et al., (2014), entrevistaram 280 quiropráticos onde a forneceram informações com objetivo de fornecer uma visão sobre quais abordagens de tratamento são usadas com mais frequência por quiropráticos australianos para tratar doenças musculoesqueléticas da coluna vertebral, identificaram que a técnica diversificada foi a terapia de manipulação da coluna vertebral mais comumente usada; entretanto, procedimentos auxiliares, como técnicas de tecidos moles e prescrição de exercícios, também foram comumente utilizados. (CLIJSTERS et al., 2014).

Langefel et al., (2015) compararam os efeitos do tratamento de manipulações mecânicas manuais e assistidas por instrumentos da coluna torácica em pacientes com dor cervical. Foram realizadas três sessões de tratamento com intervalos de 4 dias. Os pacientes foram aleatoriamente designados para receber manipulações realizadas manualmente ou manipulações eletromecânicas na coluna torácica. Os resultados deste estudo podem fornecer informações para médicos e pacientes em termos de opções terapêuticas eficazes para o tratamento de pacientes com dor no pescoço sem risco de manipulação da coluna cervical. (LANGEFEL et al., 2015)

Vindigni et al., (2019) pesquisaram duzentos e oitenta e oito quiropráticos entre agosto e novembro de 2017. Aproximadamente um terço (M 28,5%, SD 14,2) dos quiropráticos, os pacientes eram adultos mais velhos (ou seja, idosos ≥ 65 anos), dos quais 45,5% (DP 20,6) apresentavam dor cervical e 31,3% (DP 20,3) cefaleia comórbida. Os quiropráticos relataram combinar uma variedade de tratamentos de fisioterapia e terapia manual, exercícios e práticas de autocuidado, podemos identificar que este estudo corrobora com Langefel et al., (2015) pois os mesmos referem uma maior porcentagem da manipulação da coluna torácica (82,0%); para melhora da região cervical. Além do ajuste do ativador do pescoço (77,3%); e massagem do pescoço (76,5%). Estima-se que aproximadamente 82% dos pacientes adultos mais velhos usem pelo menos um outro serviço de saúde concomitantemente ao tratamento quiroprático para controlar sua dor no pescoço. (VINDIGNI et al., 2019; LANGEFEL et al., 2015).

Estudos demonstram que técnicas manuais na região torácica proporcionam alívio das algias cervicais, pois a quarta vértebra torácica (T4) apresenta estreita relação biomecânica com as disfunções da coluna cervical, por se tratar do centro da gravidade do corpo humano, poderá proporcionar benefícios nas disfunções cervicais (BOCHI e LIMA, 2012).

Gudavalli et al., (2015) conduziram um ensaio clínico randomizado em adultos com dor cervical crônica, onde os participantes foram distribuídos em três faixas de tração diferente a Distração Manual Cervical (MCD): força baixa / intervenção mínima (0-20 N), força média (21-50 N) ou força alta (51-100 N). Os participantes que receberam a força de tração MCD média a alta relataram melhorias clinicamente importantes na intensidade da dor e incapacidade relacionada ao pescoço em comparação com os participantes que receberam baixa força de tração. Esses resultados clínicos foram observados após apenas quatro sessões em um período de duas semanas favorecendo o grupo de alta força. (GUDAVALLI et al., 2015).

De acordo com estudo que incluiu 80 pacientes divididos em dois grupos de 40, sendo o primeiro submetido ao tratamento conservador para cervicalgia, e o segundo grupo submetido ao tratamento de quiropraxia, sendo aplicadas oito distintas. Houve melhora clínica do quadro álgico desses pacientes, bem como redução da incapacidade funcional. (VAVREK et al., 2010).

Outro estudo observou o tratamento manipulativo na coluna cervical, ao avaliar os efeitos da quiropraxia com 8 e 16 semanas, quando comparado ao grupo que apenas realizou massagem. O tratamento manipulativo apresentou resultado superior ao grupo massagem, após a avaliação com um questionário específico, constatando-se que a janela de tempo de 8 a 16 semanas foi eficaz no tratamento de desordens dolorosas da região cervical. (HAAS et al., 2010).

De maneira similar, através de seu estudo multicêntrico de grupos paralelos randomizados e controlados com 20 dias de duração de tratamento e acompanhamento de 1 a 3 meses, levando a resultados de eficácia e segurança, para tal, reitera a necessidade de avanços em direção a uma terapia clinicamente útil para avaliar a síndrome CSR. (YANG et al., 2016).

Já Oliveira e Oliveira (2009), a fim de driblar todas essas dificuldades, optou por avaliar um único grupo com objetivo de verificar a variação entre a amplitude de movimento antes e depois da manipulação quiropráxica da cervical, realizaram o tratamento da coluna cervical com um conjunto de técnicas quiropráxicas específicas para essa região, composta de liberação miofascial do pescoço; técnica de Dejarnette para a região cervical; teste de Klein; ajuste global da cervical, ajustes específicos para subluxações da coluna cervical inferior. Identificaram um aumento da amplitude de movimento da coluna cervical após o tratamento com a técnica quiropráxica, a qual foi precedida pela manipulação de tecidos moles e que obteve redução considerável da sintomatologia dolorosa dessa região com apenas uma sessão de tratamento. (OLIVEIRA E OLIVEIRA 2009).

Segundo Pereira e seus colaboradores, em 2016, analisaram a influência do ajuste quiroprático cervical sobre a concentração da PCR (Proteína C-Reativa) em indivíduos do sexo masculino, os participantes responderam a um questionário específico de seleção e mais dois testes: o teste de sensibilidade dolorosa por escala visual e o Índice de disfunção Cervical e foram divididos em dois grupos. Para os pacientes assintomáticos foi realizada apenas uma coleta sanguínea, iniciada no primeiro dia experimental, sem acompanhamento posterior e, para pacientes sintomáticos foram efetuadas mais duas coletas, as quais ocorreram em dois momentos: na terceira sessão após o início do período de tratamento e na sexta sessão. As coletas foram realizadas no período máximo de 15 minutos após o término da sessão de tratamento quiroprático. Em seus resultados demonstram a eficácia do tratamento quiroprático na diminuição da dor e provavelmente o aumento do número amostral permitirá a demonstração de diferenças significativas da concentração plasmática de proteína C-reativa antes e após o tratamento. (PEREIRA et al., 2016).

A ausência de meta- análise, Soal et al., (2019) através de dois estudos indicou que a manipulação quiroprática combinada com o uso de um travesseiro de coluna cervical de espuma VEP (CHI+P), após ambos os grupos submetidos a um total de seis tratamentos quiropráticos de manipulação da coluna cervical usando uma técnica diversificada em um período de 3 semanas indicou um aumento significativo. O CHI + P demonstrou uma diferença mínima clinicamente importante melhorada 43% vs. 73%. Os resultados sugerem que um travesseiro VEP pode ser incluído como uma ferramenta auxiliar no tratamento quiroprático da dor cervical crônica. (SOAL et al., 2019).

De acordo com todos os estudos aqui relatados é possível identificar que o tratamento manipulativo é eficaz para cervicalgia crônica, pois a técnica é capaz de aliviar as dores por meio da manipulação das vértebras, aumentando a flexibilidade articular, relaxando os músculos da região, tratando diretamente a causa do problema, com a utilização de impulsos manuais em pontos específicos do corpo. Porém é possível observar que alguns fisioterapeutas optam por associar outras técnicas como procedimentos dos tecidos moles obtendo um resultado ainda mais considerável da sintomatologia dolorosa.

1. CONCLUSÕES

A dor cervical é ocasionada na maioria das vezes por alterações mecânicos-posturais. Dentre diferentes técnicas terapêuticas realizadas por fisioterapeutas a quiropraxia têm se tornado comum no Brasil.

A utilização das manipulações no tratamento da cervicalgia mostrou resultados satisfatórios, dentre eles aumento da amplitude de movimento, redução considerável dos sintomas dolorosos com apenas uma sessão de tratamento, porém em alguns estudos foram incluídos procedimentos auxiliares, como técnicas de tecidos moles, prescrição de exercícios, e uso de algum acessório como um travesseiro também foram comumente utilizados.

Esta revisão sugere a realização de novos trabalhos, com um maior número de ensaios clínicos controlados e aleatórios envolvendo mobilizações em diferentes tipos de pacientes com intuito de constatar de forma mais eficaz dos benefícios do tratamento em pacientes com cervicalgia, bem como a utilização de métodos de avaliação mais fidedignos, a fim fornecer maiores subsídios para a prática clínica, favorecendo a promoção da saúde da população. Recomenda-se para investigações futuras a utilização de escalas de avaliação na elaboração de artigos, tais como escala de PEDro para ensaios clínicos randomizados. O checklist AMSTAR para avaliar de forma científica revisões bibliográficas, assegurando que todos os aspectos do estudo sejam da melhor qualidade possível, ponderando possíveis riscos de vieses de ensaios clínicos randomizados.

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