Fisiopatologia da deiscência anastomótica em cirurgia colorretal: mecanismos de falha tecidual, fatores de risco e estratégias de prevenção — uma revisão integrativa

RESUMO

A deiscência anastomótica é uma complicação relevante após cirurgia colorretal, cuja frequência, gravidade e consequências variam conforme o segmento operado, a definição empregada, a estratégia diagnóstica e a janela de seguimento. Esta revisão integrativa objetivou sintetizar evidências recentes sobre mecanismos de falha tecidual, fatores associados e estratégias perioperatórias relacionadas à deiscência em cirurgia colorretal. Foi realizada busca estruturada no PubMed/MEDLINE, com publicações entre 15 de setembro de 2021 e 16 de setembro de 2026, nos idiomas português, inglês e espanhol. Foram elegíveis estudos clínicos, experimentais diretamente relacionados à anastomose colorretal, revisões sistemáticas, meta-análises e diretrizes que apresentassem dados sobre cicatrização, perfusão, microbiota, fatores de risco ou prevenção. Após leitura crítica e extração em matriz padronizada, 20 publicações compuseram a síntese temática. A evidência sustenta que a deiscência decorre de interação entre reparo tecidual, perfusão, tensão anastomótica, fatores clínicos do hospedeiro e ambiente microbiano. Sexo masculino, tabagismo, diabetes, urgência e radioterapia neoadjuvante associaram-se a maior ocorrência em populações oncológicas específicas. A microbiota apresenta associação promissora, mas a causalidade em humanos e biomarcadores aplicáveis à rotina permanecem incertos. Preparo mecânico associado a antibióticos orais, em cenário eletivo selecionado, e angiografia por fluorescência com verde de indocianina como ferramenta complementar de perfusão são estratégias com evidência clínica; sua indicação deve ser contextualizada. Conclui-se que a prevenção requer estratificação individual de risco e distinção rigorosa entre mecanismos plausíveis, associações observacionais e intervenções com efetividade demonstrada.

Palavras-chave: Deiscência anastomótica; Cirurgia colorretal; Cicatrização de feridas; Microbiota intestinal; Ciências da Saúde.

ABSTRACT

Anastomotic leak is a relevant complication after colorectal surgery, and its frequency, severity, and consequences vary according to the operated segment, adopted definition, diagnostic strategy, and follow-up window. This integrative review aimed to synthesize recent evidence on tissue failure mechanisms, associated factors, and perioperative strategies related to anastomotic leakage in colorectal surgery. A structured PubMed/MEDLINE search was performed for publications from September 15, 2021, to September 16, 2026, in Portuguese, English, and Spanish. Eligible sources included clinical studies, experimental studies directly related to colorectal anastomosis, systematic reviews, meta-analyses, and guidelines reporting data on healing, perfusion, microbiota, risk factors, or prevention. After critical reading and standardized data extraction, 20 publications were included in the thematic synthesis. Evidence supports that anastomotic leakage results from the interaction between tissue repair, perfusion, anastomotic tension, host-related clinical factors, and the microbial environment. Male sex, smoking, diabetes, emergency surgery, and neoadjuvant radiotherapy were associated with higher occurrence in specific oncological populations. The microbiota is a promising associated factor, but human causality and clinically applicable biomarkers remain uncertain. Mechanical bowel preparation combined with oral antibiotics in selected elective settings and indocyanine green fluorescence angiography as a complementary perfusion assessment tool have clinical evidence; their use must be contextualized. Prevention requires individualized risk stratification and a strict distinction between plausible mechanisms, observational associations, and interventions with demonstrated effectiveness.

Keywords: Anastomotic leak; Colorectal surgery; Wound healing; Gut microbiota; Health Sciences.

1. INTRODUÇÃO

A reconstrução do trânsito intestinal por anastomose é etapa central de múltiplos procedimentos colorretais. Apesar do aprimoramento técnico, da cirurgia minimamente invasiva e da recuperação perioperatória multimodal, a deiscência anastomótica permanece uma complicação clinicamente relevante pela possibilidade de coleções pélvicas, sepse, reintervenção, estoma e prolongamento da internação. A comparabilidade entre estudos, entretanto, é limitada quando a definição, o método diagnóstico, o período de acompanhamento e a gradação de gravidade não são informados de modo uniforme (RENNIE; SHARMA; HELWA, 2024).

No contexto de ressecção anterior do reto, a definição do International Study Group of Rectal Cancer descreve deiscência como defeito da parede intestinal no sítio anastomótico que estabelece comunicação entre compartimentos intra e extraluminal; inclui linhas de sutura ou grampeamento de reservatório neorretal e abscesso pélvico adjacente. A classificação A, B e C é orientada pela necessidade de tratamento: ausência de intervenção ativa, intervenção sem relaparotomia e necessidade de relaparotomia, respectivamente. Essa classificação deve ser interpretada no escopo para o qual foi proposta, não como definição automática para toda anastomose gastrointestinal (RENNIE; SHARMA; HELWA, 2024).

A falha anastomótica não deve ser reduzida a um único mecanismo. A reparação intestinal depende da hemostasia inicial, inflamação controlada, proliferação de fibroblastos, angiogênese, deposição e remodelamento de matriz extracelular. Perfusão, tensão mecânica, fatores relacionados ao paciente, extensão do procedimento e ambiente microbiano podem interferir nesse processo em diferentes graus (MORGAN; SHOGAN, 2022). Assim, a interpretação adequada exige separar evidência mecanística, associação observacional e resultado de intervenções clínicas.

Esta revisão integrativa teve como objetivo sintetizar conhecimentos recentes sobre a fisiopatologia da deiscência anastomótica em cirurgia colorretal, com ênfase em mecanismos de falha tecidual, fatores associados e estratégias preventivas ou de mitigação de gravidade baseadas em evidência clínica. O texto foi direcionado ao ensino de patologia cirúrgica e à compreensão crítica dos limites de cada tipo de evidência.

2. METODOLOGIA

2.1 Delineamento e questão de pesquisa

Trata-se de revisão integrativa da literatura, delineamento que permite integrar evidências de desenhos diversos para abordar fenômenos clínicos complexos, desde que os papéis de cada desenho permaneçam explícitos na síntese (KUTCHER; LEBARON, 2022). A questão norteadora foi: em adultos submetidos a cirurgia colorretal com anastomose primária, quais mecanismos de falha tecidual, fatores do paciente e do procedimento estão associados à deiscência anastomótica, e quais intervenções perioperatórias apresentam evidência clínica de redução da sua ocorrência ou gravidade?

2.2 Fonte de informação e estratégia de busca

A busca eletrônica estruturada foi realizada no PubMed/MEDLINE em 16 de setembro de 2026. Foram usados descritores MeSH e termos livres relativos a deiscência anastomótica, cirurgia colorretal, cicatrização, perfusão, microbiota, fatores de risco e prevenção. A estratégia registrada foi:

((“Anastomotic Leak”[Mesh] OR “anastomotic leak”[Title/Abstract] OR “anastomotic leakage”[Title/Abstract] OR “anastomotic dehiscence”[Title/Abstract]) AND (“Colorectal Surgery”[Title/Abstract] OR colorectal[Title/Abstract] OR colon[Title/Abstract] OR rectal[Title/Abstract]) AND (“Wound Healing”[Mesh] OR “wound healing”[Title/Abstract] OR pathophysiolog*[Title/Abstract] OR microbiota[Title/Abstract] OR risk[Title/Abstract] OR prevention[Title/Abstract] OR perfusion[Title/Abstract])) AND (“2021/09/15”[Date - Publication] : “2026/09/16”[Date - Publication]).

A consulta identificou 1.232 registros iniciais. A lista de registros, a estratégia e a data de execução foram arquivadas para rastreabilidade. A busca foi complementada pela leitura das referências de revisões sistemáticas, meta-análises e diretrizes selecionadas, exclusivamente para identificar estudos atuais diretamente pertinentes ao problema de pesquisa.

2.3 Critérios de elegibilidade, seleção e extração

Foram incluídas publicações em português, inglês ou espanhol, dentro do período definido, com texto completo recuperável e dados diretamente relacionados a anastomose colorretal. Foram elegíveis ensaios clínicos, estudos observacionais, estudos experimentais diretamente ligados ao reparo anastomótico, revisões sistemáticas, meta-análises e diretrizes de prática clínica. Revisões sistemáticas foram utilizadas para contextualização e síntese de evidências, sem serem contabilizadas como estudos primários adicionais de uma mesma estimativa.

Foram excluídas duplicatas; estudos sem dados separáveis sobre deiscência colorretal; trabalhos restritos a outras complicações anastomóticas; populações sem correspondência com o cenário colorretal; e publicações sem método ou resultados suficientemente identificáveis. A extração considerou autores, ano, desenho, população ou modelo, cenário/procedimento, definição de deiscência quando disponível, exposição ou intervenção, desfecho, medida de associação ou efeito, intervalo de confiança e limitações. A avaliação foi narrativa e temática; não foi realizada nova meta-análise.

2.4 Síntese dos achados

A síntese foi organizada em quatro eixos: definição e cicatrização; perfusão e fatores técnicos; microbiota e mecanismos translacionais; fatores clínicos e estratégias perioperatórias. Resultados de modelos animais foram identificados como evidência mecanística indireta e não foram empregados como prova autônoma de eficácia clínica em seres humanos.

3. RESULTADOS E DISCUSSÃO

A síntese final reuniu 20 publicações: revisões narrativas, revisões sistemáticas e meta-análises, diretrizes, ensaios clínicos randomizados e estudo translacional humano-experimental. A heterogeneidade de definições de deiscência, sítios anatômicos, estratégias diagnósticas e intervenções impediu a combinação de dados primários em uma nova estimativa quantitativa.

Tabela 1 – Caracterização dos principais eixos da evidência integrada

Fonte: Elaborado pelos autores com base nas referências da revisão integrativa (2022–2026).

3.1 Cicatrização anastomótica, perfusão e falha tecidual

A cicatrização anastomótica compreende hemostasia e matriz de fibrina iniciais, recrutamento inflamatório, proliferação de fibroblastos, deposição de colágeno, angiogênese, reepitelização e remodelamento de matriz extracelular. A deposição de colágeno e sua organização estrutural são elementos importantes para resistência do reparo, mas conteúdo de colágeno isoladamente não equivale à força mecânica final. A cronologia exata e a magnitude da resistência variam conforme segmento intestinal, técnica e modelo experimental (MORGAN; SHOGAN, 2022).

A primeira semana pós-operatória pode ser descrita como período de vulnerabilidade biológica. Contudo, não é metodologicamente adequado transferir percentuais fixos de resistência ou limiares experimentais de isquemia para todos os pacientes. Perfusão inadequada pode comprometer a oferta local de oxigênio e nutrientes, mas a deiscência resulta da interação entre perfusão, tensão, integridade técnica, resposta inflamatória, condição sistêmica e microbiota, e não de uma causa isolada (MORGAN; SHOGAN, 2022).

Anastomoses mais baixas apresentam maior ocorrência de deiscência em determinadas populações de cirurgia colorretal esquerda. Além disso, em meta-análise de estudos observacionais de cirurgia retal minimamente invasiva, menor número de disparos de grampeador associou-se a menor ocorrência do evento. Essa associação deve ser interpretada com cautela, porque a necessidade de múltiplos disparos pode funcionar como marcador de dificuldade pélvica, altura da transecção ou complexidade oncológica, e não como fator causal independente (CARDELLI et al., 2026).

3.2 Microbiota intestinal, proteólise e reparo anastomótico

A microbiota intestinal é uma área de interesse crescente na fisiopatologia da deiscência. Revisão sistemática recente de estudos humanos de sequenciamento incluiu 11 estudos e 551 participantes, dos quais 143 apresentaram deiscência. Foram observadas diferenças de diversidade e composição entre casos e controles, mas os táxons identificados foram inconsistentes, as amostras foram pequenas e os métodos de coleta e sequenciamento heterogêneos. Por isso, não há assinatura taxonômica validada para uso clínico de rotina (CASHIN et al., 2026).

Mecanismos envolvendo proteases bacterianas e metaloproteinases da matriz são biologicamente plausíveis. A literatura contemporânea descreve a via envolvendo Enterococcus faecalis, gelatinase e ativação de MMP-9 como hipótese mecanística predominantemente pré-clínica e translacional, não como causalidade clínica estabelecida em todos os pacientes (LIU; LI; WEI, 2022). O termo histórico Streptococcus faecalis deve ser evitado; a denominação aceita é Enterococcus faecalis.

Em estudo translacional de pequena escala, Fusobacterium nucleatum foi mais frequente em casos de deiscência e, em modelo de ratos, a inoculação foi acompanhada de maior expressão de MMP-9, perda de colágeno e pior cicatrização. Embora esse achado fortaleça a plausibilidade biológica, os intervalos de confiança amplos na coorte humana e a transferência limitada entre espécies impedem concluir que a bactéria determine o risco individual em seres humanos (SHI et al., 2022). Dessa forma, microbioma, probióticos dirigidos, descolonização e transplante de microbiota devem ser tratados como abordagens investigacionais para esse desfecho.

3.3 Fatores clínicos associados à deiscência

A interpretação dos fatores de risco requer atenção à população, à definição de deiscência, ao procedimento e à medida utilizada. Em meta-análise de pacientes submetidos a colectomia por câncer colorretal, sexo masculino, tabagismo, diabetes mellitus, cirurgia de urgência e radioterapia neoadjuvante se associaram a maior ocorrência de deiscência. Como os estudos eram predominantemente observacionais e apresentaram heterogeneidade relevante, tais associações não devem ser convertidas em causalidade individual nem somadas para compor um escore não validado (DIAS et al., 2022).

Tabela 2 – Fatores associados à deiscência anastomótica em meta-análise de colectomia por câncer colorretal

Fonte: Adaptado de Dias et al. (2022). RR: risco relativo; IC95%: intervalo de confiança de 95%.

A albumina sérica não deve ser tratada isoladamente como marcador nutricional universal nem como meta causal de prevenção de deiscência. A avaliação nutricional pré-operatória deve integrar ingestão, perda ponderal, composição corporal, inflamação, gravidade da doença e risco metabólico. De forma semelhante, controle glicêmico, normotermia, perfusão sistêmica e manejo adequado de fluidos são práticas de segurança perioperatória; não devem ser apresentados como limiares isolados e universalmente comprovados para prevenir deiscência (IRANI et al., 2023; GUSTAFSSON et al., 2025).

3.4 Estratégias de prevenção e manejo de risco

Protocolos ERAS estruturam cuidados multimodais, incluindo educação, otimização nutricional, analgesia multimodal, mobilização, alimentação precoce e manejo criterioso de fluidos. Diretrizes da American Society of Colon and Rectal Surgeons, da Society of American Gastrointestinal and Endoscopic Surgeons e da ERAS Society apoiam esses componentes para recuperação e segurança perioperatória. Não se deve, contudo, atribuir ao pacote ERAS uma redução percentual fixa de deiscência, pois o efeito deve ser avaliado por componente, população e desfecho (IRANI et al., 2023; GUSTAFSSON et al., 2025).

O preparo mecânico associado a antibióticos orais é uma das medidas com evidência para cirurgia colorretal eletiva selecionada. Revisão Cochrane identificou menor risco de deiscência na comparação com preparo mecânico isolado (RR 0,60; IC95% 0,36–0,99), com certeza moderada. No ensaio MOBILE2, em ressecção retal eletiva com anastomose primária, a deiscência em 30 dias ocorreu em 5,8% no grupo com neomicina e metronidazol associados ao preparo mecânico, comparado a 13,5% no grupo com preparo mecânico e placebo (OR 0,39; IC95% 0,21–0,72) (WILLIS et al., 2023; KOSKENVUO et al., 2024). Esses achados não devem ser extrapolados automaticamente a obstrução, urgência, preparo mecânico isolado ou esquemas antimicrobianos distintos.

A angiografia por fluorescência com verde de indocianina (ICG-FA) é ferramenta complementar para avaliação intraoperatória de perfusão. Em meta-análise de seis ensaios randomizados de ressecções colorretais esquerdas, a ICG-FA associou-se a menor ocorrência de deiscência (OR 0,586; IC95% 0,434–0,792) (KAZI et al., 2024). Meta-análise posterior estimou menor chance de deiscência clínica B/C com a tecnologia (OR 0,69; IC95% 0,56–0,86), mas os estudos diferiram quanto ao local da ressecção, dose, momento de administração, dispositivo e critério de interpretação da fluorescência (MIRZA et al., 2025). Em ensaio multicêntrico que excluiu ressecções anteriores baixas, não houve diferença estatisticamente significativa no desfecho global: 5,8% com ICG-FA e 7,9% com avaliação convencional (OR 0,73; IC95% 0,48–1,13) (RINNE et al., 2025). Portanto, a ICG-FA não substitui o julgamento sobre tensão, geometria, integridade mecânica ou contexto hemodinâmico da anastomose.

A derivação fecal proximal é decisão seletiva, especialmente após ressecção anterior baixa com risco acumulado, e deve ser distinguida de “prevenção absoluta” de falha biológica. Meta-análise de ensaios randomizados observou, em ressecção anterior baixa, menor odds de deiscência (OR 0,362; IC95% 0,236–0,555) e reoperação (OR 0,352; IC95% 0,222–0,559) com estoma derivativo; entretanto, houve maior tempo operatório e devem ser considerados desidratação, lesão renal, obstrução, complicações cutâneas, fechamento e eventual não reversão (EMILE et al., 2022).

Drenagem pélvica profilática rotineira não deve ser indicada como método comprovado de prevenção ou exclusão diagnóstica de deiscência. Revisão de estudos sobre anastomoses retais extraperitoneais concluiu que a heterogeneidade de técnicas, populações e desfechos não sustenta recomendação rotineira, embora possa haver uso seletivo conforme o cenário cirúrgico (PERYSINAKIS et al., 2025). O tubo transanal é intervenção distinta: meta-análise de cinco ensaios randomizados não demonstrou redução da incidência global de deiscência (RR 0,91; IC95% 0,52–1,59), apesar de menor ocorrência de grau C em análise específica (XIA et al., 2023).

Testes intraoperatórios com ar, corante ou endoscopia devem ser interpretados como controle de qualidade para identificar defeitos mecânicos imediatos potencialmente corrigíveis. Um teste negativo não exclui alteração de perfusão, tensão, infecção ou falha tardia de cicatrização. Em coorte pareada após excisão retal, o teste de escape aéreo não reduziu a frequência pós-operatória de deiscência, o que reforça a impossibilidade de usá-lo como teste completo de risco biológico (SONG et al., 2023).

Probióticos e simbióticos podem reduzir algumas complicações infecciosas após cirurgia colorretal, mas não constituem prevenção comprovada de deiscência. Meta-análise de 21 ensaios randomizados encontrou RR de 0,83 (IC95% 0,47–1,48) para deiscência, sem diferença estatisticamente demonstrada; as formulações, as cepas e os períodos de uso foram heterogêneos (VEZIANT et al., 2022). Não há base para recomendar isoladamente Bifidobacterium longum, antioxidantes ou inibidores de metaloproteinases como prevenção clínica estabelecida do desfecho.

3.5 Limitações da síntese

Esta revisão apresenta limitações. As fontes incluídas diferiram quanto ao tipo de procedimento, à indicação cirúrgica, à definição de deiscência, ao momento diagnóstico e à classificação de gravidade. A evidência sobre fatores associados é predominantemente observacional e não permite imputar causalidade individual. Evidências microbiológicas ainda dependem de coortes pequenas e de modelos animais. Por fim, a síntese foi temática e não realizou meta-análise própria; por isso, não combina medidas heterogêneas nem produz escore de risco.

4. CONCLUSÃO

A deiscência anastomótica em cirurgia colorretal é evento multifatorial cuja análise exige integrar fisiopatologia e evidência clínica sem confundir plausibilidade biológica com causalidade demonstrada. Cicatrização, perfusão, tensão, condição do hospedeiro, complexidade técnica e microbiota podem contribuir para o desfecho, em proporções que variam conforme o paciente e o procedimento.

Em populações oncológicas selecionadas, sexo masculino, tabagismo, diabetes, urgência e radioterapia neoadjuvante associaram-se a maior ocorrência de deiscência. Entre as estratégias avaliadas, preparo mecânico associado a antibióticos orais em cenário eletivo selecionado, ICG-FA como adjunto de perfusão e derivação seletiva após ressecção anterior baixa dispõem de evidências clínicas que devem ser interpretadas conforme indicação e limitações. ERAS, testes mecânicos, drenagem e modulação da microbiota não devem receber atribuições de eficácia universal para deiscência.

O avanço do cuidado depende de estratificação individual de risco, técnica anastomótica rigorosa, avaliação crítica dos estudos e transparência sobre o nível de evidência que sustenta cada recomendação.

AGRADECIMENTOS

Os autores agradecem ao Dr. Fernando Aguilar, cirurgião geral e docente de Patologia Cirúrgica do 3º ano do curso de Medicina da Universidade Três Fronteras (UnInter), pelas discussões acadêmicas e pelo incentivo à formação em patologia cirúrgica que contribuíram para a elaboração deste trabalho.

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   Autor correspondente: Pedro Lucas de Almeida Miranda Luz. E-mail: Pedromedbol@gmail.com. ↑

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11. Universidade Três Fronteras (UnInter), Ciudad del Este, Paraguai. ORCID: 0009-0005-2264-686X ↑

12. Universidade Três Fronteras (UnInter), Ciudad del Este, Paraguai. ORCID: 0009-0008-0003-3132 ↑

13. Universidade Três Fronteras (UnInter), Ciudad del Este, Paraguai. ORCID: 0009-0004-8271-8733 ↑

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